Ottimizzazione PEEP intraoperatoria: effetti sulle complicanze polmonari postoperatorie e sulla risposta infiammatoria

I pazienti sottoposti ad anestesia generale e ventilazione meccanica durante la chirurgia addominale maggiore sviluppano comunemente atelettasia polmonare o può verificarsi anche un'iperdistensione dei polmoni che porta a conseguenze avverse sia intraoperatoriamente che postoperatoriamente. La ventilazione polmonare protettiva (LPV, PEEP = 6 cmH2O, TV = 6 mL/Kg IBW e reclutamenti regolari) durante il periodo intraoperatorio può ridurre il rischio di danno polmonare indotto dal ventilatore (VILI) e prevenire la formazione di atelettasia polmonare.

Nel nostro studio clinico avviato dallo sperimentatore, in doppio centro, in singolo cieco, prospettico, randomizzato e controllato, sarà arruolato e randomizzato un numero totale di 40 pazienti con carcinoma della vescica sottoposti a cistectomia radicale aperta e diversione urinaria (condotto ileale o sostituto della vescica ortotopica) in due gruppi. Ventilazione meccanica protettiva polmonare standard con l'uso di 6 cmH2O di PEEP e bassi volumi correnti (6 ml/Kg IBW), una frazione di ossigeno inspirato (FiO2) di 0,5 e una frequenza respiratoria per mantenere un'anidride carbonica di fine espirazione (ETCO2) tra 35 -40 mmHg verrà eseguito nel gruppo di controllo e nel gruppo di studio verrà eseguita una strategia di ventilazione meccanica protettiva polmonare applicando una PEEP individuale ottimale determinata dalla procedura di titolazione della PEEP diretta dalla compliance polmonare statica (Cstat).

Durante la valutazione preoperatoria, verrà registrato l'indice di rischio di insufficienza respiratoria (RFRI) e verrà ottenuto il consenso informato. Per quanto riguarda il protocollo, il giorno prima dell'intervento verrà posizionato un catetere venoso centrale, verrà misurato il livello di procalcitonina sierica (PCT) e verrà eseguito un esame radiografico del torace.

Prima dell'induzione dell'anestesia, verranno inseriti un catetere epidurale e una cannula arteriosa per il monitoraggio invasivo della pressione arteriosa. Immediatamente dopo l'induzione dell'anestesia e l'intubazione orotracheale, tutti i pazienti saranno sottoposti a una manovra di reclutamento alveolare (ARM) utilizzando la pressione sostenuta delle vie aeree con il metodo CPAP, applicando 30 cmH2O PEEP per 30 secondi. Dopo ARM PEEP sarà impostato a 6 cmH2O nel gruppo di controllo ("PEEP standard") e verrà eseguito LPV. Nel gruppo di studio ("PEEP ottimale") la PEEP sarà impostata a 14 cmH2O e verrà eseguita una procedura di titolazione della PEEP decrementale diretta da Cstat (ogni 4 minuti la PEEP sarà ridotta di 2 cmH2O, fino a una PEEP finale di 6 cmH2O) per determinare il miglior PEEP individuale. Durante l'intervento ARM verrà ripetuto e verranno valutati i campioni di gas del sangue arterioso e venoso centrale (ABG, CVBG) ogni 60 minuti. I livelli di PCT saranno misurati 2, 6, 12, 24, 48 e 72 ore dopo l'incisione chirurgica.

Dopo l'estubazione, i pazienti verranno ricoverati presso il Dipartimento di Anestesiologia e Terapia Intensiva. L'emogasanalisi e il CVBG saranno raccolti e valutati, PaO2/FiO2 e dCO2 saranno calcolati ogni 6 ore fino a 72 ore dopo l'intervento. Il primo giorno postoperatorio verrà eseguita la radiografia del torace e ripetuta nei giorni successivi se si sospetta lo sviluppo di complicanze polmonari. Verrà introdotta l'analgesia epidurale continua e valutata efficace se il punto della scala di valutazione del dolore numerico fosse inferiore a 3 punti.

Durante l'assistenza postoperatoria verrà eseguito il monitoraggio continuo della pressione intraaddominale (IAP) tramite un catetere intraperitoneale diretto posizionato prima della chiusura della parete addominale per eliminare la distorsione causata dall'aumento della pressione intraaddominale.

I progressi clinici e gli endpoint secondari dei pazienti saranno monitorati mediante punteggi SOFA giornalieri, esami di laboratorio e fisici.

Durante il periodo di follow-up saranno valutati anche la degenza ospedaliera, la mortalità a 28 giorni e la mortalità intraospedaliera.