Optimización de la PEEP intraoperatoria: efectos sobre las complicaciones pulmonares posoperatorias y la respuesta inflamatoria

Los pacientes que se someten a anestesia general y ventilación mecánica durante una cirugía abdominal mayor suelen desarrollar atelectasia pulmonar o incluso hiperdistensión de los pulmones, lo que puede tener consecuencias adversas tanto intraoperatorias como posoperatorias. La ventilación protectora pulmonar (LPV, PEEP = 6 cmH2O, TV = 6 mL/Kg IBW y reclutamientos regulares) durante el período intraoperatorio puede reducir el riesgo de lesión pulmonar inducida por el ventilador (VILI) y prevenir la formación de atelectasia pulmonar.

En nuestro ensayo clínico controlado, prospectivo, aleatorizado, doble ciego, simple ciego, iniciado por un investigador, se inscribirá y aleatorizará un total de 40 pacientes con cáncer de vejiga que se someterán a una cistectomía radical abierta y derivación urinaria (conducto ileal o sustituto vesical ortotópico). en dos grupos. Ventilación mecánica de protección pulmonar estándar con el uso de 6 cmH2O de PEEP y volúmenes corrientes bajos (6mL/Kg IBW), una fracción de oxígeno inspirado (FiO2) de 0,5 y una frecuencia respiratoria para mantener un dióxido de carbono corriente final (ETCO2) entre 35 -40 mmHg se realizará en el grupo de control, y se realizará una estrategia de ventilación mecánica de protección pulmonar aplicando una PEEP individual óptima determinada por el procedimiento de titulación de PEEP dirigida por cumplimiento pulmonar estático (Cstat) en el grupo de estudio.

Durante la evaluación preoperatoria, se registrará el índice de riesgo de insuficiencia respiratoria (RFRI) y se obtendrá el consentimiento informado. En cuanto al protocolo, se colocará un catéter en la vena central el día anterior a la cirugía, se medirá el nivel de procalcitonina sérica (PCT) y se realizará una radiografía de tórax.

Antes de la inducción de la anestesia, se insertarán un catéter epidural y una cánula arterial para el control invasivo de la presión arterial. Inmediatamente después de la inducción anestésica e intubación orotraqueal, todos los pacientes serán sometidos a una maniobra de reclutamiento alveolar (ARM) utilizando la presión sostenida en la vía aérea por el método CPAP, aplicando 30 cmH2O PEEP durante 30 segundos. Después de ARM, la PEEP se establecerá en 6 cmH2O en el grupo de control ("PEEP estándar") y se realizará LPV. En el grupo de estudio ("PEEP óptima"), la PEEP se establecerá en 14 cmH2O y se realizará un procedimiento de titulación de PEEP decreciente dirigido por Cstat (cada 4 minutos, la PEEP se reducirá en 2 cmH2O, hasta una PEEP final de 6 cmH2O) para determinar el mejor PEEP individual. Durante la cirugía, se repetirá el ARM y se evaluarán muestras de gases en sangre arterial y venosa central (ABG, CVBG) cada 60 minutos. Los niveles de PCT se medirán 2, 6, 12, 24, 48 y 72 horas después de la incisión quirúrgica.

Luego de la extubación, los pacientes serán ingresados ​​al Departamento de Anestesiología y Cuidados Intensivos. Se recolectarán y evaluarán ABG y CVBG, PaO2/FiO2 y dCO2 se calcularán cada 6 horas hasta 72 horas después de la cirugía. En el primer día postoperatorio se realizará una radiografía de tórax y se repetirá en los días siguientes si se sospechara el desarrollo de complicaciones pulmonares. Se introducirá analgesia epidural continua, y se evaluará como efectiva si el punto de la escala numérica de calificación del dolor fuera inferior a 3 puntos.

Durante el cuidado posoperatorio, se realizará un control continuo de la presión intraabdominal (IAP) a través de un catéter intraperitoneal directo colocado antes del cierre de la pared abdominal para eliminar el sesgo causado por la elevación de la presión intraabdominal.

El progreso clínico de los pacientes y los criterios de valoración secundarios se controlarán mediante puntuaciones SOFA diarias, exámenes físicos y de laboratorio.

Durante el período de seguimiento, también se evaluará la estancia hospitalaria, a los 28 días y la mortalidad hospitalaria.