Śródoperacyjna optymalizacja PEEP: wpływ na pooperacyjne powikłania płucne i odpowiedź zapalną

U pacjentów poddawanych znieczuleniu ogólnemu i wentylacji mechanicznej podczas dużych operacji w obrębie jamy brzusznej często rozwija się niedodma płuc, a nawet może wystąpić nadmierne rozdęcie płuc, co może prowadzić do niekorzystnych konsekwencji zarówno śródoperacyjnych, jak i pooperacyjnych. Wentylacja chroniąca płuca (LPV, PEEP = 6 cmH2O, TV = 6 ml/kg IBW i regularne rekrutacje) w okresie śródoperacyjnym może zmniejszyć ryzyko uszkodzenia płuc wywołanego respiratorem (VILI) i zapobiec powstawaniu niedodmy płuc.

W naszym zainicjowanym przez badaczy, podwójnie ośrodkowym, prospektywnym, randomizowanym, kontrolowanym badaniu klinicznym z pojedynczą ślepą próbą, całkowita liczba 40 pacjentów z rakiem pęcherza moczowego poddawanych otwartej radykalnej cystektomii i odprowadzeniu moczu (przewód jelita krętego lub ortotopowy zamiennik pęcherza moczowego) zostanie włączonych i zrandomizowanych na dwie grupy. Standardowa mechaniczna wentylacja płuc z zastosowaniem 6 cmH2O PEEP i małych objętości oddechowych (6 ml/kg IBW), frakcji wdychanego tlenu (FiO2) 0,5 i częstości oddechów w celu utrzymania końcowo-wydechowego dwutlenku węgla (ETCO2) między 35 -40 mmHg zostanie wykonane w grupie kontrolnej, aw grupie badanej zostanie przeprowadzona strategia wentylacji mechanicznej chroniącej płuca z zastosowaniem optymalnego, indywidualnego PEEP określonego na podstawie statycznej podatności płuc (Cstat) sterowanej procedurą miareczkowania PEEP.

Podczas oceny przedoperacyjnej zostanie zarejestrowany wskaźnik ryzyka niewydolności oddechowej (RFRI) i uzyskana zostanie świadoma zgoda. Zgodnie z protokołem w dniu poprzedzającym operację zostanie założony cewnik do żyły centralnej, zostanie zmierzone stężenie prokalcytoniny (PCT) w surowicy krwi oraz wykonane zostanie badanie RTG klatki piersiowej.

Przed indukcją znieczulenia zostanie wprowadzony cewnik zewnątrzoponowy oraz kaniula tętnicza do inwazyjnego monitorowania ciśnienia tętniczego. Bezpośrednio po indukcji znieczulenia i intubacji ustno-tchawiczej, wszyscy pacjenci zostaną poddani manewrowi rekrutacji pęcherzyków płucnych (ARM) z wykorzystaniem podtrzymania ciśnienia w drogach oddechowych metodą CPAP, stosując 30 cmH2O PEEP przez 30 sekund. Po ARM PEEP zostanie ustawiony na 6 cmH2O w grupie kontrolnej („standardowy PEEP”) i zostanie wykonana LPV. W grupie badanej („optymalny PEEP”) PEEP zostanie ustawiony na 14 cmH2O i zostanie przeprowadzona procedura miareczkowania malejącego PEEP kierowana przez Cstat (co 4 minuty PEEP będzie zmniejszany o 2 cmH2O, aż do końcowego PEEP równego 6 cmH2O) w celu określenia najlepszy indywidualny PEEP. Podczas operacji ARM będzie powtarzane, a próbki krwi tętniczej i żyły centralnej (ABG, CVBG) będą oceniane co 60 minut. Poziomy PCT będą mierzone 2, 6, 12, 24, 48 i 72 godziny po nacięciu chirurgicznym.

Po ekstubacji pacjenci będą przyjmowani na Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii. ABG i CVBG będą zbierane i oceniane, PaO2/FiO2 i dCO2 będą obliczane co 6 godzin do 72 godzin po operacji. W pierwszej dobie pooperacyjnej zostanie wykonane zdjęcie RTG klatki piersiowej, które będzie powtarzane w kolejnych dniach w przypadku podejrzenia rozwoju powikłań płucnych. Ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe zostanie wprowadzone i ocenione jako skuteczne, jeśli numeryczny punkt skali oceny bólu będzie niższy niż 3 punkty.

Podczas opieki pooperacyjnej będzie prowadzone ciągłe monitorowanie ciśnienia wewnątrzbrzusznego (IAP) za pomocą bezpośredniego cewnika dootrzewnowego umieszczonego przed zamknięciem ściany jamy brzusznej w celu wyeliminowania odchylenia spowodowanego wzrostem ciśnienia wewnątrzbrzusznego.

Postępy kliniczne pacjentów i drugorzędowe punkty końcowe będą monitorowane za pomocą codziennych wyników SOFA, badań laboratoryjnych i fizykalnych.

W okresie obserwacji kontrolnej oceniany będzie również pobyt w szpitalu, 28 dni oraz śmiertelność wewnątrzszpitalna.