Intraoperativ PEEP-optimering: Effekter på postoperativa lungkomplikationer och inflammatoriskt svar

Patienter som genomgår generell anestesi och mekanisk ventilation under större bukkirurgi utvecklar vanligen pulmonell atelektas eller till och med hyperdistension av lungorna kan uppstå vilket leder till negativa konsekvenser antingen intraoperativt eller postoperativt. Lungskyddsventilation (LPV, PEEP = 6 cmH2O, TV = 6 mL/Kg IBW och regelbundna rekryteringar) under den intraoperativa perioden kan minska risken för ventilatorinducerad lungskada (VILI) och förhindra bildandet av pulmonell atelektas.

I vår utredarinitierade, dubbelcenter, enkelblinda, prospektiva, randomiserade, kontrollerade kliniska prövning kommer ett totalt antal av 40 patienter med blåscancer som genomgår öppen radikal cystektomi och urinavledning (ileal ledning eller ortotopisk blåsersättning) att inkluderas och randomiseras i två grupper. Standard lungskyddande mekanisk ventilation med användning av 6 cmH2O av PEEP och låga tidalvolymer (6mL/Kg IBW), en fraktion av inandat syre (FiO2) på 0,5 och en andningsfrekvens för att upprätthålla en sluttidal koldioxid (ETCO2) mellan 35 -40 mmHg kommer att utföras i kontrollgruppen, och en strategi med lungskyddande mekanisk ventilation som tillämpar en optimal, individuell PEEP bestämt av statisk lungkompatibilitet (Cstat) riktad PEEP-titreringsprocedur kommer att utföras i studiegruppen.

Under preoperativ bedömning kommer riskindex för andningssvikt (RFRI) att registreras och informerat samtycke erhålls. Avseende protokollet kommer en central venkateter att läggas dagen innan operation, serumprokalcitonin (PCT)-nivå kommer att mätas och en lungröntgenundersökning kommer att göras.

Före induktion av anestesi kommer en epiduralkateter och en artärkanyl för invasiv blodtrycksövervakning att läggas in. Omedelbart efter induktion av anestesi och orotrakeal intubation kommer alla patienter att underkastas en alveolär rekryteringsmanöver (ARM) med det ihållande luftvägstrycket med CPAP-metoden, med applicering av 30 cmH2O PEEP under 30 sekunder. Efter ARM PEEP ställs in på 6 cmH2O i kontrollgruppen ("standard PEEP") och LPV kommer att utföras. I studiegruppen ("optimal PEEP") kommer PEEP att ställas in på 14 cmH2O och en Cstat-riktad dekrementell PEEP-titreringsprocedur kommer att utföras (var 4:e minut kommer PEEP att minskas med 2 cmH2O, tills en slutlig PEEP på 6 cmH2O) för att fastställa den bästa individuella PEEP. Under operationen kommer ARM att upprepas och blodgasprover från arteriella och centrala vener (ABG, CVBG) kommer att utvärderas var 60:e minut. PCT-nivåer kommer att mätas 2, 6, 12, 24, 48 och 72 timmar efter kirurgiskt snitt.

Efter extubering kommer patienterna att läggas in på Anestesi- och intensivvårdsavdelningen. ABG och CVBG kommer att samlas in och utvärderas, PaO2/FiO2 och dCO2 kommer att beräknas var 6:e ​​timme fram till 72 timmar efter operationen. Den första postoperativa dagen kommer lungröntgen att utföras och upprepas de följande dagarna om man misstänker utveckling av lungkomplikationer. Kontinuerlig epidural analgesi kommer att introduceras och utvärderas effektiv om den numeriska smärtskalapunkten skulle vara lägre än 3 poäng.

Under postoperativ vård kommer kontinuerlig intraabdominalt tryck (IAP) övervakning via en direkt intraperitoneal kateter som placeras före stängning av bukväggen att utföras för att eliminera bias orsakad av förhöjt intraabdominalt tryck.

Patienternas kliniska framsteg och sekundära effektmått kommer att övervakas av dagliga SOFA-poäng, laboratorie- och fysiska undersökningar.

Under uppföljningsperioden på sjukhusvistelsen kommer även 28-dagars- och sjukhusmortalitet att utvärderas.