Intraoperační optimalizace PEEP: Účinky na pooperační plicní komplikace a zánětlivou odpověď

U pacientů podstupujících celkovou anestezii a mechanickou ventilaci během velkých břišních operací se běžně rozvine plicní atelektáza nebo dokonce může dojít k hyperdistenzi plic vedoucí k nepříznivým následkům buď během operace, nebo po operaci. Plicní ochranná ventilace (LPV, PEEP = 6 cmH2O, TV = 6 ml/kg tělesné hmotnosti a pravidelné nábory) během intraoperačního období může snížit riziko poškození plic vyvolané ventilátorem (VILI) a zabránit vzniku plicní atelektázy.

V naší dvoucentrické, jednoduše zaslepené, prospektivní, randomizované, kontrolované klinické studii iniciované zkoušejícím bude zahrnuto a randomizováno celkem 40 pacientů s karcinomem močového měchýře podstupujících otevřenou radikální cystektomii a derivaci moči (ileální konduit nebo ortotopická náhrada močového měchýře). do dvou skupin. Standardní plicní ochranná mechanická ventilace s použitím 6 cmH2O PEEP a nízkými dechovými objemy (6ml/kg IBW), frakcí vdechovaného kyslíku (FiO2) 0,5 a dechovou frekvencí k udržení koncového dechového oxidu uhličitého (ETCO2) mezi 35 V kontrolní skupině bude provedeno -40 mmHg a ve studijní skupině bude provedena strategie plicní ochranné mechanické ventilace s použitím optimálního individuálního PEEP stanoveného titrací PEEP řízenou statickou plicní poddajností (Cstat).

Během předoperačního hodnocení bude zaznamenán index rizika respiračního selhání (RFRI) a bude získán informovaný souhlas. Dle protokolu bude den před operací zaveden centrální žilní katétr, změřena hladina sérového prokalcitoninu (PCT) a provedeno RTG vyšetření hrudníku.

Před úvodem do anestezie bude zaveden epidurální katétr a arteriální kanyla pro invazivní monitorování krevního tlaku. Bezprostředně po navození anestezie a orotracheální intubaci budou všichni pacienti podrobeni alveolárnímu náborovému manévru (ARM) za použití trvalého tlaku v dýchacích cestách metodou CPAP s aplikací 30 cmH2O PEEP po dobu 30 sekund. Poté, co bude ARM PEEP nastaven na 6 cmH2O v kontrolní skupině ("standardní PEEP") a provede se LPV. Ve studijní skupině („optimální PEEP“) bude PEEP nastaven na 14 cmH2O a bude provedena dekrementální titrace PEEP řízená Cstat (každé 4 minuty se PEEP sníží o 2 cmH2O, dokud nebude konečný PEEP 6 cmH2O), aby se stanovilo nejlepší individuální PEEP. Během operace bude ARM opakována a vzorky krevních plynů z tepen a centrální žíly (ABG, CVBG) budou hodnoceny každých 60 minut. Hladiny PCT budou měřeny 2, 6, 12, 24, 48 a 72 hodin po chirurgické incizi.

Po extubaci budou pacienti přijímáni na oddělení anesteziologie a intenzivní medicíny. ABG a CVBG budou odebírány a vyhodnocovány, PaO2/FiO2 a dCO2 budou vypočítány každých 6 hodin až do 72 hodin po operaci. První pooperační den bude proveden RTG hrudníku a další dny zopakován při podezření na rozvoj plicních komplikací. Bude zavedena kontinuální epidurální analgezie a bude vyhodnocena jako účinná, pokud by číselný bod hodnocení bolesti byl nižší než 3 body.

Během pooperační péče bude prováděno kontinuální monitorování intraabdominálního tlaku (IAP) přímým intraperitoneálním katétrem umístěným před uzávěrem břišní stěny, aby se eliminovalo zkreslení způsobené zvýšením intraabdominálního tlaku.

Klinický pokrok pacientů a sekundární koncové body budou monitorovány denními skóre SOFA, laboratorními a fyzikálními vyšetřeními.

Během doby sledování v nemocnici bude hodnocena i 28denní a hospitalizační mortalita.