Intraoperative PEEP-Optimierung: Auswirkungen auf postoperative pulmonale Komplikationen und Entzündungsreaktionen

Patienten, die sich während einer größeren Bauchoperation einer Vollnarkose und mechanischen Beatmung unterziehen, entwickeln häufig eine Lungenatelektase oder sogar eine Überdehnung der Lunge, was entweder intraoperativ oder postoperativ zu nachteiligen Folgen führen kann. Lungenprotektive Beatmung (LPV, PEEP = 6 cmH2O, TV = 6 ml/kg IBW und regelmäßige Rekrutierungen) während der intraoperativen Phase kann das Risiko einer beatmungsinduzierten Lungenschädigung (VILI) verringern und die Bildung einer Lungenatelektase verhindern.

In unsere von Prüfärzten initiierte, doppelzentrische, einfach verblindete, prospektive, randomisierte, kontrollierte klinische Studie werden insgesamt 40 Patienten mit Blasenkrebs, die sich einer offenen radikalen Zystektomie und Harnableitung (Ileumconduit oder orthotoper Blasenersatz) unterziehen, aufgenommen und randomisiert in zwei Gruppen. Mechanische Standardbeatmung mit Schutz der Lunge unter Verwendung von 6 cmH2O PEEP und niedrigen Tidalvolumina (6 ml/kg IBW), einem Anteil des eingeatmeten Sauerstoffs (FiO2) von 0,5 und einer Atemfrequenz zur Aufrechterhaltung eines endtidalen Kohlendioxids (ETCO2) zwischen 35 -40 mmHg wird in der Kontrollgruppe durchgeführt, und in der Studiengruppe wird eine Strategie der lungenprotektiven mechanischen Beatmung unter Anwendung eines optimalen, individuellen PEEP durchgeführt, der durch das auf die statische Lungencompliance (Cstat) gerichtete PEEP-Titrationsverfahren bestimmt wird.

Während der präoperativen Beurteilung wird der Risikoindex für respiratorisches Versagen (RFRI) aufgezeichnet und die Einwilligung nach Aufklärung eingeholt. In Bezug auf das Protokoll wird am Tag vor der Operation ein Zentralvenenkatheter gelegt, der Serum-Procalcitonin (PCT)-Spiegel gemessen und eine Röntgenuntersuchung des Brustkorbs durchgeführt.

Vor Narkoseeinleitung werden ein Epiduralkatheter und eine arterielle Kanüle zur invasiven Blutdruckmessung eingelegt. Unmittelbar nach Einleitung der Anästhesie und orotrachealen Intubation werden alle Patienten einem Alveolar-Recruitment-Manöver (ARM) unter Verwendung des anhaltenden Atemwegsdrucks durch die CPAP-Methode unterzogen, wobei 30 Sekunden lang 30 cmH2O PEEP angewendet werden. Danach wird der ARM-PEEP in der Kontrollgruppe auf 6 cmH2O eingestellt („Standard-PEEP“) und der LPV wird durchgeführt. In der Studiengruppe („optimaler PEEP“) wird der PEEP auf 14 cmH2O eingestellt und es wird ein Cstat-gesteuertes dekrementelles PEEP-Titrationsverfahren durchgeführt (alle 4 Minuten wird der PEEP um 2 cmH2O verringert, bis ein endgültiger PEEP von 6 cmH2O erreicht wird). der beste individuelle PEEP. Während der Operation wird ARM wiederholt und arterielle und zentralvenöse Blutgasproben (ABGs, CVBGs) werden alle 60 Minuten ausgewertet. Die PCT-Spiegel werden 2, 6, 12, 24, 48 und 72 Stunden nach der chirurgischen Inzision gemessen.

Nach der Extubation werden die Patienten in die Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin aufgenommen. ABGs und CVBGs werden gesammelt und ausgewertet, PaO2/FiO2 und dCO2 werden alle 6 Stunden bis 72 Stunden nach der Operation berechnet. Am ersten postoperativen Tag wird eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs durchgeführt und an den folgenden Tagen wiederholt, wenn der Verdacht auf Lungenkomplikationen besteht. Kontinuierliche Epiduralanalgesie wird eingeführt und als wirksam bewertet, wenn der Punkt der numerischen Schmerzbewertungsskala weniger als 3 Punkte beträgt.

Während der postoperativen Versorgung wird eine kontinuierliche Überwachung des intraabdominellen Drucks (IAP) über einen direkten intraperitonealen Katheter durchgeführt, der vor dem Verschluss der Bauchwand platziert wird, um eine Verzerrung durch die Erhöhung des intraabdominalen Drucks zu beseitigen.

Der klinische Fortschritt und die sekundären Endpunkte der Patienten werden durch tägliche SOFA-Scores, Labor- und körperliche Untersuchungen überwacht.

Während der Nachbeobachtungszeit werden der Krankenhausaufenthalt, 28 Tage und die Krankenhaussterblichkeit ebenfalls bewertet.