HIFU vs RAI dans la maladie de Graves récidivante

La maladie de Basedow (MG) est une maladie thyroïdienne auto-immune causée par la stimulation d'auto-anticorps dirigés contre le récepteur de la thyrotrophine (hormone stimulant la thyroïde [TSH]) sur les cellules folliculaires thyroïdiennes. C'est la cause la plus fréquente d'hyperthyroïdie et environ 3 % des femmes et 0,5 % des hommes développent une MG au cours de leur vie1. Dans notre localité, comme en Europe et au Japon, les médicaments antithyroïdiens (ATD) tels que le carbimazole ou le propylthiouracile ont été préférés à l'iode radioactif (RAI) et à la chirurgie comme traitement initial de GD2-4. En effet, les ATD sont relativement faciles à administrer, pourraient induire une rémission de la maladie (30 à 70 %) et éviter le remplacement à vie de l'hormone thyroïdienne, les risques opératoires et la radioactivité2-4. Cependant, en raison d'effets secondaires possibles, ils ne sont recommandés que pour une période de 12 à 18 mois. La prise d'ATD pendant une période plus longue ne semble pas augmenter les chances de rémission5. Par conséquent, actuellement, une fois que la maladie a rechuté après 18 mois de traitement ATD, des modalités de traitement plus définitives comme l'IRA ou la chirurgie sont indiquées. En ce qui concerne ce qui est préférable, la chirurgie est généralement conseillée chez les patientes présentant un gros goitre compressif (> 80 g), une tumeur maligne de la thyroïde suspectée ou documentée, prévoyant une grossesse dans les 6 mois et une ophtalmopathie de Graves modérée à sévère (GO) 2-4. En conséquence, la plupart des patients sans ces conditions sont considérés pour RAI2-4.

Le RAI s'est avéré être une thérapie rentable et sûre chez les patients atteints de GD4,6,7. En Amérique du Nord, les endocrinologues cliniciens favorisent le RAI comme traitement initial pour GD2-4. Cependant, étant donné que le RAI est généralement prescrit en ambulatoire, il est nécessaire de tenir compte des doses d'exposition des personnes à proximité et de formuler soigneusement les précautions contre les rayonnements8. D'autres inconvénients incluent sa lente induction de l'euthyroïdie, l'aggravation potentielle du GO et le report de la grossesse2-4. Bien que diverses techniques de dosage aient été décrites pour assurer une délivrance adéquate de rayonnement à la glande thyroïde, la méthode la plus simple et la plus efficace a été d'administrer une dose fixe de RAI2. Cependant, en raison des réglementations locales et de nos zones densément peuplées, l'administration de doses RAI plus élevées (> 400 MBq) n'est pas autorisée en ambulatoire9. En conséquence, la dose habituelle de RAI se situe généralement entre 185 et 370 MBq (c'est-à-dire jusqu'à 10 mci)10. De plus, malgré son efficacité et son innocuité prouvées, de nombreux patients ne souhaitent pas subir d'IRA par peur des radiations et préfèrent soit poursuivre les ATD, soit subir une intervention chirurgicale11.

Les ultrasons focalisés à haute intensité (HIFU) sont une procédure non invasive qui implique l'application d'un faisceau focalisé à haute énergie pour l'ablation thermique des tissus dans une zone ciblée. Il a été appliqué dans une variété de conditions médicales, y compris les fibromes utérins et les tumeurs de la prostate, du sein, du pancréas et du foie12. Contrairement à d'autres dispositifs d'ablation (comme la radiofréquence ou l'ablation au laser), l'HIFU ne nécessite pas de ponction à l'aiguille et est considérée comme plus sûre et moins dépendante de l'opérateur13. Il a été démontré qu'un traitement HIFU unique réduit la taille des nodules thyroïdiens bénins13,14. L'examen histologique a confirmé que l'HIFU induisait une nécrose tissulaire complète dans une zone ciblée13. Semblable au principe du RAI (c'est-à-dire en utilisant un rayonnement ionisant pour enlever le parenchyme thyroïdien et provoquer une rémission GD), nous avons postulé que l'énergie thermique générée par HIFU pourrait également être utilisée pour enlever le parenchyme thyroïdien et provoquer une rémission GD. L'idée d'utiliser l'énergie thermique pour ablater le parenchyme thyroïdien de manière mini-invasive a été récemment rapportée en utilisant l'ablation par radiofréquence15 mais à notre connaissance, nous sommes l'un des premiers (sinon le premier) groupe à proposer l'utilisation de l'énergie HIFU pour ablater le parenchyme thyroïdien comme traitement définitif pour GD en rechute.

Ayant obtenu l'approbation éthique, une étude pilote a été menée pour examiner l'efficacité et l'innocuité des HIFU en tant que traitement de la MG récidivante. Sur une période de 2 mois, 20 patients ont subi un seul traitement HIFU pour MG en rechute. Le traitement impliquait l'ablation de l'ensemble des lobes droit, gauche et central (isthmique) avec des impulsions HIFU. Pour éviter de blesser par inadvertance des structures sensibles à la chaleur comme le nerf laryngé récurrent, les glandes parathyroïdes, la trachée et l'œsophage, nous avons délibérément laissé 2 à 3 ml de parenchyme thyroïdien non ablaté près de la rainure trachée-œsophagienne de chaque côté. La raison pour ne pas laisser une plus grande quantité de parenchyme non ablaté est que, d'après l'expérience de la thyroïdectomie subtotale, laisser > 6 ml de parenchyme normal peut diminuer le taux de rémission à long terme16.

Dans l'étude pilote, tous les patients ont subi une ablation HIFU sûre et réussie pour la MG récidivante. Par volumétrie échographique (USG), le volume thyroïdien total moyen avant ablation était de 18,5 ± 6,4 ml. La durée moyenne du traitement était de 72,7 ± 31,0 minutes et l'énergie totale délivrée à chaque patient était de 21,4 ± 5,9 KJ. Aucun patient n'a souffert de complications majeures par la suite, à l'exception de 2 patients (10,0 %) qui ont présenté une rougeur mineure du cou au cours de la première semaine. À 4 semaines, tous les patients étaient soit biochimiquement euthyroïdiens (n ​​= 15) (sans ATD) soit biochimiquement hypothyroïdiens (nécessitant un remplacement de la thyroxine) (n = 5). À 6 mois, 15 (75,0 %) patients restaient biochimiquement euthyroïdiens ou hypothyroïdiens sans ATD (c.-à-d. rémission) tandis que 5 patients (25,0%) avaient une hyperthyroïdie biochimique. Cependant, parmi ceux-ci, seuls 3 ATD ont été requis et 2 ont été maintenus en observation.

Sur la base des résultats de l'étude pilote, nous émettons l'hypothèse qu'un seul traitement HIFU de la glande thyroïde peut être aussi efficace que notre dose fixe standard de RAI (370 MBq) en ambulatoire pour provoquer une rémission de la MG à 6 mois. Si notre hypothèse s'avère vraie, HIFU pourrait devenir une option de traitement pour les patients qui sont indiqués pour RAI mais ne souhaitent pas l'avoir pour une raison ou une autre. Outre l'avantage d'être un traitement ambulatoire, l'HIFU semble induire une rémission plus rapide de la maladie et réduire la nécessité de différer la grossesse et les précautions radiologiques en raison de l'absence de radioactivité.