HIFU vs RAI uusiutuneen Gravesin taudissa

Gravesin tauti (GD) on autoimmuuni kilpirauhassairaus, joka johtuu kilpirauhasen follikulaaristen solujen tyrotropiinin (kilpirauhasta stimuloivan hormonin [TSH]) reseptorin stimuloivista autovasta-aineista. Se on yleisin kilpirauhasen liikatoiminnan syy, ja noin 3 %:lle naisista ja 0,5 %:lle miehistä kehittyy GD elämänsä aikana1. Paikkakunnallamme, kuten Euroopassa ja Japanissa, kilpirauhasen vastaisia ​​lääkkeitä (ATD), kuten karbimatsolia tai propyylitiourasiilia, on suositeltu radioaktiivisen jodin (RAI) ja kirurgian sijaan GD2-4:n alkuhoitona. Tämä johtuu siitä, että ATD:t ovat suhteellisen helppoja antaa, ne voivat indusoida taudin remissiota (30–70 %) ja välttää elinikäisen kilpirauhashormonikorvauksen, operatiiviset riskit ja radioaktiivisuuden2–4. Mahdollisten sivuvaikutusten vuoksi niitä suositellaan kuitenkin vain 12-18 kuukauden ajan. ATD:n ottaminen pidempään ei näytä lisäävän remissiomahdollisuutta5. Siksi tällä hetkellä, kun sairaus on uusiutunut 18 kuukauden ATD-hoidon jälkeen, on aiheellista käyttää tarkempia hoitomuotoja, kuten RAI tai leikkaus. Sen mukaan, kumpi on parempi, leikkausta suositellaan yleensä potilaille, joilla on suuri puristava struuma (>80 g), epäillään tai dokumentoitua kilpirauhasen pahanlaatuisuutta, jotka suunnittelevat raskautta 6 kuukauden sisällä ja joilla on kohtalainen tai vaikea Gravesin oftalmopatia (GO)2-4. Tämän seurauksena useimpia potilaita, joilla ei ole näitä sairauksia, harkitaan RAI2-4:n suhteen.

RAI:n on osoitettu olevan kustannustehokas ja turvallinen hoito potilaille, joilla on GD4,6,7. Pohjois-Amerikassa kliiniset endokrinologit suosivat RAI:ta GD2-4:n alkuhoitona. Koska RAI:ta määrätään kuitenkin yleensä avohoidossa, on tarpeen harkita lähellä olevien henkilöiden altistusannoksia ja suunnitella säteilyvarotoimet huolellisesti8. Muita haittoja ovat sen hidas eutyreoosin induktio, mahdollinen GO:n paheneminen ja raskauden viivästyminen2-4. Vaikka erilaisia ​​annostustekniikoita on kuvattu varmistamaan riittävä säteilyn saanti kilpirauhaseen, yksinkertaisin ja tehokkain menetelmä on ollut antaa kiinteä annos RAI2:ta. Paikallisten määräysten ja tiheästi asuttujen alueidemme vuoksi suurempien RAI-annosten (>400 MBq) antaminen ei kuitenkaan ole sallittua avohoidossa9. Tämän seurauksena tavallinen RAI-annos vaihtelee yleensä välillä 185 - 370 MBq (eli jopa 10 mci)10. Lisäksi, huolimatta sen todistetusta tehokkuudesta ja turvallisuudesta, monet potilaat eivät halua tehdä RAI:ta säteilypelon vuoksi ja haluavat joko jatkaa ATD:tä tai mennä leikkaukseen11.

Korkean intensiteetin fokusoitu ultraääni (HIFU) on ei-invasiivinen toimenpide, jossa käytetään korkean energian fokusoitua sädettä lämpökudoksen ablaatioon kohdealueella. Sitä on käytetty useisiin lääketieteellisiin tiloihin, mukaan lukien kohdun fibroidit ja eturauhasen, rintojen, haiman ja maksan kasvaimet12. Toisin kuin muut ablaatiolaitteet (kuten radiotaajuus- tai laserablaatio), HIFU ei vaadi neulanpistoa, ja sitä pidetään turvallisempana ja vähemmän käyttäjästä riippuvaisena13. Yhden HIFU-hoidon on osoitettu vähentävän hyvänlaatuisten kilpirauhasen kyhmyjen kokoa13,14. Histologinen tutkimus vahvisti, että HIFU aiheutti täydellisen kudosnekroosin kohdealueella13. Samoin kuin RAI:n periaatteessa (eli ionisoivan säteilyn käyttäminen kilpirauhasen parenkyymin poistamiseen ja GD-remission aiheuttamiseen), oletimme, että HIFU:n tuottamaa lämpöenergiaa voitaisiin käyttää myös kilpirauhasen parenkyymin poistamiseen ja GD-remission aiheuttamiseen. Ajatus lämpöenergian käytöstä kilpirauhasen parenkyyman poistamiseen minimaalisesti raportoitiin äskettäin radiotaajuusablaatiolla15, mutta tietojemme mukaan olemme yksi ensimmäisistä (ellemme ensimmäinen) ryhmästä, joka ehdotti HIFU-energian käyttöä kilpirauhasen parenkyyman poistamiseen lopullisena hoitona. uusiutunut GD.

Eettisen hyväksynnän saatuaan suoritettiin pilottitutkimus HIFU:n tehokkuuden ja turvallisuuden tutkimiseksi uusiutuneen GD:n hoidossa. Kahden kuukauden aikana 20 potilaalle tehtiin yksi HIFU-hoito uusiutuneen GD:n vuoksi. Hoito sisälsi koko oikean, vasemman ja keskilohkon (isthmisen) poistamisen HIFU-pulsseilla. Välttääksemme tahattomat vammat lämpöherkissä rakenteissa, kuten toistuva kurkunpään hermo, lisäkilpirauhaset, henkitorvi ja ruokatorvi, jätimme tarkoituksella 2–3 ml kilpirauhasen parenkyymaa poistamatta lähelle henkitorven ja ruokatorven uraa kummallekin puolelle. Syy siihen, että suurempaa määrää ei-abloitunutta parenkyymaa ei jätetä pois, on se, että kilpirauhasen poistoleikkauksesta saadun kokemuksen mukaan yli 6 ml normaalin parenkyymin jättäminen voi vähentää pitkäaikaista remissionopeutta16.

Pilottitutkimuksessa kaikille potilaille tehtiin turvallinen ja onnistunut HIFU-ablaatio uusiutuneen GD:n vuoksi. Ultraääni (USG) -tilavuusmittauksella kilpirauhasen keskimääräinen kokonaistilavuus ennen ablaatiota oli 18,5 ± 6,4 ml. Keskimääräinen hoitoaika oli 72,7 ± 31,0 minuuttia ja kullekin potilaalle toimitettu kokonaisenergia oli 21,4 ± 5,9 KJ. Yhdelläkään potilaalla ei ollut suuria komplikaatioita jälkeenpäin, paitsi 2 potilaalla (10,0 %), joilla oli lievää niska punoitusta ensimmäisen viikon aikana. Neljään viikkoon mennessä kaikilla potilailla oli joko biokemiallisesti eutyreoosi (n = 15) (ilman ATD:tä) tai biokemiallisesti hypotyreoosi (vaatii tyroksiinin korvaamisen) (n = 5). Kuuden kuukauden kohdalla 15 (75,0 %) potilaalla oli biokemiallisesti eutyreoosi tai kilpirauhasen vajaatoiminta ilman ATD:tä (ts. remissio), kun taas 5 potilaalla (25,0 %) oli biokemiallinen hypertyreoosi. Näistä kuitenkin vain 3 vaadittua ATD:tä ja 2 pidettiin havaittuna.

Pilottitutkimuksen tulosten perusteella oletamme, että yksittäinen HIFU-hoito kilpirauhaselle voi olla yhtä tehokas kuin normaali avohoidon kiinteä annos RAI:ta (370 MBq) GD:n remissiossa kuuden kuukauden kuluttua. Jos hypoteesimme osoittautuu todeksi, HIFU:sta voi tulla hoitovaihtoehto potilaille, jotka ovat indikoituja RAI:lle, mutta eivät syystä tai toisesta halua sitä. Sen lisäksi, että HIFU on avohoitohoito, se näyttää saavan aikaan nopeamman taudin remission ja vähentävän tarvetta lykätä raskautta ja säteilyvarotoimenpiteitä radioaktiivisuuden puuttumisen vuoksi.