HIFU vs RAI i återfallsgravarnas sjukdom

Graves sjukdom (GD) är en autoimmun sköldkörtelsjukdom som orsakas av stimulerande autoantikroppar mot tyreotrofinreceptorn (tyreoideastimulerande hormon [TSH]) på sköldkörtelfollikulära celler. Det är den vanligaste orsaken till hypertyreos och cirka 3 % av kvinnorna och 0,5 % av männen utvecklar GD under sin livstid1. I vår ort, som Europa och Japan, har antityreoidealäkemedel (ATD) såsom karbimazol eller propyltiouracil föredragits framför radioaktivt jod (RAI) och kirurgi som den initiala behandlingen av GD2-4. Detta beror på att ATD är relativt lätt att administrera, kan inducera sjukdomsremission (30-70%) och undvika livslång ersättning av sköldkörtelhormon, operativa risker och radioaktivitet2-4. Men på grund av möjliga biverkningar rekommenderas de endast under en period av 12 till 18 månader. Att ta ATDs under en längre period verkar inte öka risken för remission5. Därför, för närvarande, när sjukdomen har återfallit efter en 18-månaders ATD-behandling, indikeras mer definitiva behandlingsmetoder som RAI eller kirurgi. Beträffande vilket som är mer att föredra, rekommenderas kirurgi vanligtvis till patienter med stor kompressiv struma (>80g), misstänkt eller dokumenterad malignitet i sköldkörteln, planerar att bli gravid inom 6 månader och måttlig till svår Graves oftalmopati (GO)2-4. Som ett resultat övervägs de flesta patienter utan dessa tillstånd för RAI2-4.

RAI har visat sig vara en kostnadseffektiv och säker behandling för patienter med GD4,6,7. I Nordamerika föredrar kliniska endokrinologer RAI som den initiala behandlingen för GD2-4. Men eftersom RAI vanligtvis ordineras på poliklinisk basis är det nödvändigt att överväga närliggande individers exponeringsdoser och formulera försiktighetsåtgärder för strålning noggrant8. Andra nackdelar inkluderar dess långsamma induktion av eutyreos, potentiell försämring av GO och uppskjutande av graviditet 2-4. Även om olika doseringstekniker har beskrivits för att säkerställa en adekvat strålningsleverans till sköldkörteln, har den enklaste och mest effektiva metoden varit att administrera en fast dos av RAI2. På grund av lokala bestämmelser och våra tätbefolkade områden är det dock inte tillåtet att administrera högre RAI-doser (>400MBq) på poliklinisk basis9. Som ett resultat sträcker sig den vanliga RAI-dosen vanligtvis mellan 185 till 370MBq (dvs. upp till 10mci)10. Dessutom, trots sin bevisade effektivitet och säkerhet, vill många patienter inte genomgå RAI på grund av strålrädsla och föredrar att antingen fortsätta ATD eller genomgå operation11.

Högintensivt fokuserat ultraljud (HIFU) är en icke-invasiv procedur som involverar applicering av en högenergifokuserad stråle för termisk vävnadsablation inom en målzon. Det har använts vid en mängd olika medicinska tillstånd, inklusive myom och prostata-, bröst-, bukspottkörtel- och levertumörer12. Till skillnad från andra ablationsapparater (som radiofrekvens- eller laserablation) kräver HIFU ingen nålpunktion och anses vara säkrare och mindre operatörsberoende13. Enstaka HIFU-behandling har visat sig minska storleken på godartade sköldkörtelknölar13,14. Histologisk undersökning bekräftade att HIFU inducerade fullständig vävnadsnekros inom ett målområde13. I likhet med principen för RAI (dvs att använda joniserande strålning för att avlägsna sköldkörtelparenkym och orsaka GD-remission), postulerade vi att värmeenergin som genereras från HIFU också kunde användas för att ablatera sköldkörtelparenkymet och orsaka GD-remission. Idén om att använda värmeenergi för att ablatera sköldkörtelparenkym minimalt invasivt rapporterades nyligen med radiofrekvensablation15, men såvitt vi vet är vi en av de första (om inte den första) gruppen som föreslår användning av HIFU-energi för att ablatera sköldkörtelparenkym som en definitiv behandling för återfall GD.

Efter att ha erhållit etiskt godkännande genomfördes en pilotstudie för att undersöka effektiviteten och säkerheten av HIFU som behandling för återfall av GD. Under en 2-månadersperiod genomgick 20 patienter en enda HIFU-behandling för återfall av GD. Behandlingen innebar ablation av hela höger, vänster och centrala (istmiska) lober med HIFU-pulser. För att undvika oavsiktlig skada på värmekänsliga strukturer som den återkommande larynxnerven, bisköldkörtlarna, luftstrupen och matstrupen lämnade vi medvetet 2-3 ml sköldkörtelparenkym icke-ablerat nära trakea-esofagusrännan på varje sida. Anledningen till att man inte lämnar en större mängd icke-ablerat parenkym beror på erfarenheten av subtotal tyreoidektomi, att kvarlämnande av > 6 ml normalt parenkym kan minska den långsiktiga remissionsgraden16.

I pilotstudien genomgick alla patienter en säker och framgångsrik HIFU-ablation för återfall av GD. Med ultraljudsvolym (USG) var den genomsnittliga totala sköldkörtelvolymen före ablation 18,5 ± 6,4 ml. Den genomsnittliga behandlingstiden var 72,7 ± 31,0 minuter och den totala energin som levererades till varje patient var 21,4 ± 5,9 KJ. Inga patienter drabbades av några större komplikationer efteråt förutom 2 patienter (10,0%) som hade mindre nackrodnad under den första veckan. Efter 4 veckor var alla patienter antingen biokemiskt euthyroid (n=15) (utan ATDs) eller biokemiskt hypotyreos (krävde tyroxinersättning) (n=5). Efter 6 månader förblev 15 (75,0%) patienter biokemiskt eutyroid eller hypotyreoidea utan ATD (dvs. remission) medan 5 patienter (25,0%) hade biokemisk hypertyreos. Av dessa hölls dock endast 3 nödvändiga ATDs och 2 observerades.

Baserat på resultaten från pilotstudien antar vi att en enstaka HIFU-behandling av sköldkörteln kan vara lika effektiv som vår standard polikliniska fasta dos av RAI (370MBq) för att orsaka remission av GD efter 6 månader. Om vår hypotes visar sig vara sann kan HIFU bli ett behandlingsalternativ för patienter som är indikerade för RAI men inte vill ha det på grund av en eller annan anledning. Förutom fördelen med att vara en öppenvårdsbehandling, verkar HIFU inducera en snabbare sjukdomsremission och minska behovet av att skjuta upp graviditet och försiktighetsåtgärder vid strålning på grund av frånvaron av radioaktivitet.