HIFU vs RAI i Relapsed Graves' Disease

Graves sykdom (GD) er en autoimmun skjoldbruskkjertelforstyrrelse forårsaket av stimulerende autoantistoffer mot tyrotrofinreseptoren (thyreoideastimulerende hormon [TSH]) på follikulære celler i skjoldbruskkjertelen. Det er den vanligste årsaken til hypertyreose, og omtrent 3 % av kvinnene og 0,5 % av mennene utvikler GD i løpet av livet1. I vår lokalitet, som Europa og Japan, har antithyreoideamedisiner (ATD) som karbimazol eller propyltiouracil blitt foretrukket fremfor radioaktivt jod (RAI) og kirurgi som den første behandlingen av GD2-4. Dette er fordi ATDer er relativt enkle å administrere, kan indusere sykdomsremisjon (30-70%) og unngå livslang skjoldbruskhormonerstatning, operativ risiko og radioaktivitet2-4. På grunn av mulige bivirkninger anbefales de imidlertid bare i en periode på 12 til 18 måneder. Å ta ATD over en lengre periode ser ikke ut til å øke sjansen for remisjon5. Derfor, for øyeblikket, når sykdommen har fått tilbakefall etter en 18-måneders ATD-behandling, er mer definitive behandlingsmodaliteter som RAI eller kirurgi indisert. Når det gjelder hva som er mer å foretrekke, anbefales kirurgi vanligvis hos pasienter med stor kompressiv struma (>80 g), mistenkt eller dokumentert malignitet i skjoldbruskkjertelen, som planlegger å bli gravid innen 6 måneder og moderat til alvorlig Graves oftalmopati (GO)2-4. Som et resultat vurderes de fleste pasienter uten disse tilstandene for RAI2-4.

RAI har vist seg å være en kostnadseffektiv og trygg terapi hos pasienter med GD4,6,7. I Nord-Amerika favoriserer kliniske endokrinologer RAI som den første behandlingen for GD2-4. Men siden RAI vanligvis foreskrives på poliklinisk basis, er det nødvendig å vurdere nærliggende individers eksponeringsdoser og formulere forholdsregler for stråling nøye8. Andre ulemper inkluderer den langsomme induksjonen av eutyreoidisme, potensiell forverring av GO og utsettelse av graviditet2-4. Selv om ulike doseringsteknikker er beskrevet for å sikre tilstrekkelig stråling til skjoldbruskkjertelen, har den enkleste og mest effektive metoden vært å administrere en fast dose RAI2. På grunn av lokale forskrifter og våre tettbygde områder er det imidlertid ikke tillatt å administrere høyere RAI-doser (>400MBq) på poliklinisk basis9. Som et resultat varierer den vanlige RAI-dosen vanligvis mellom 185 til 370MBq (dvs. opptil 10mci)10. I tillegg, til tross for dens beviste effektivitet og sikkerhet, ønsker mange pasienter ikke å gjennomgå RAI på grunn av strålingsfrykt og foretrekker enten å fortsette ATDs eller ha kirurgi11.

Høyintensitetsfokusert ultralyd (HIFU) er en ikke-invasiv prosedyre som involverer bruk av en høyenergifokusert stråle for termisk vevsablasjon innenfor en målrettet sone. Det har blitt brukt i en rekke medisinske tilstander, inkludert livmorfibroider og prostata-, bryst-, bukspyttkjertel- og leversvulster12. I motsetning til andre ablasjonsenheter (som radiofrekvens- eller laserablasjon), krever ikke HIFU nålepunktur og anses som tryggere og mindre operatøravhengig13. Enkel HIFU-behandling har vist seg å redusere størrelsen på godartede skjoldbruskknuter13,14. Histologisk undersøkelse bekreftet at HIFU induserte fullstendig vevsnekrose innenfor et målområde13. I likhet med RAI-prinsippet (dvs. å bruke ioniserende stråling for å fjerne skjoldbruskkjertelparenkym og forårsake GD-remisjon), postulerte vi at varmeenergien generert fra HIFU også kunne brukes til å ablatere skjoldbruskkjertelparenkymet og forårsake GD-remisjon. Ideen om å bruke varmeenergi for å ablatere skjoldbruskkjertelparenkym minimalt invasivt ble nylig rapportert ved bruk av radiofrekvensablasjon15, men så vidt vi vet er vi en av de første (om ikke den første) gruppen som foreslår å bruke HIFU-energi for å fjerne skjoldbruskparenkym som en definitiv behandling for tilbakefall GD.

Etter å ha oppnådd etisk godkjenning, ble det utført en pilotstudie for å undersøke effektiviteten og sikkerheten til HIFU som behandling for residiverende GD. Over en 2-måneders periode gjennomgikk 20 pasienter én enkelt HIFU-behandling for residiverende GD. Behandlingen innebar ablasjon av hele høyre, venstre og sentrale (istmiske) lober med HIFU-pulser. For å unngå utilsiktet skade på varmefølsomme strukturer som den tilbakevendende larynxnerven, biskjoldbruskkjertlene, luftrøret og spiserøret, lot vi bevisst 2-3 ml skjoldbruskkjertelparenkym være uablatert nær trakea-øsofagussporet på hver side. Grunnen til at man ikke forlater en større mengde ikke-ablatert parenkym er fordi erfaringen med subtotal tyreoidektomi kan redusere den langsiktige remisjonsraten ved å etterlate mer enn 6 ml normal parenkym16.

I pilotstudien gjennomgikk alle pasientene en sikker og vellykket HIFU-ablasjon for residiverende GD. Ved ultralyd (USG) volumetri var gjennomsnittlig pre-ablasjon totalt skjoldbruskkjertelvolum 18,5 ± 6,4 ml. Gjennomsnittlig behandlingstid var 72,7 ± 31,0 minutter og den totale energien levert til hver pasient var 21,4 ± 5,9 KJ. Ingen pasienter fikk noen større komplikasjoner etterpå bortsett fra 2 pasienter (10,0%) som hadde mindre rødhet i nakken den første uken. Etter 4 uker var alle pasienter enten biokjemisk euthyroid (n=15) (uten ATDer) eller biokjemisk hypothyroid (krever tyroksin-erstatning) (n=5). Etter 6 måneder forble 15 (75,0 %) pasienter biokjemisk euthyreoidea eller hypothyroid uten ATD (dvs. remisjon) mens 5 pasienter (25,0 %) hadde biokjemisk hypertyreose. Av disse var det imidlertid bare 3 nødvendige ATDer og 2 ble holdt observert.

Basert på resultatene fra pilotstudien antar vi at en enkelt HIFU-behandling av skjoldbruskkjertelen kan være like effektiv som vår standard polikliniske fastdose av RAI (370MBq) for å forårsake remisjon av GD etter 6 måneder. Hvis hypotesen vår viser seg å stemme, kan HIFU bli et behandlingsalternativ for pasienter som er indisert for RAI, men ikke ønsker å ha det på grunn av en eller annen grunn. Bortsett fra fordelen med å være en poliklinisk behandling, ser det ut til at HIFU induserer en raskere sykdomsremisjon og reduserer behovet for å utsette graviditet og strålingsforholdsregler på grunn av fravær av radioaktivitet.