HIFU versus RAI bij de recidiverende ziekte van Graves

De ziekte van Graves (GD) is een auto-immuunziekte van de schildklier die wordt veroorzaakt door het stimuleren van auto-antilichamen tegen de thyrotrofinereceptor (schildklierstimulerend hormoon [TSH]) op de folliculaire cellen van de schildklier. Het is de meest voorkomende oorzaak van hyperthyreoïdie en ongeveer 3% van de vrouwen en 0,5% van de mannen ontwikkelt GD tijdens hun leven1. In onze regio, zoals Europa en Japan, hebben antithyroid-geneesmiddelen (ATD's) zoals carbimazol of propylthiouracil de voorkeur boven radioactief jodium (RAI) en chirurgie als de eerste behandeling van GD2-4. Dit komt omdat ATD's relatief eenvoudig toe te dienen zijn, ziekteremissie kunnen veroorzaken (30-70%) en levenslange vervanging van schildklierhormoon, operatierisico's en radioactiviteit kunnen voorkomen2-4. Vanwege mogelijke bijwerkingen worden ze echter alleen aanbevolen voor een periode van 12 tot 18 maanden. Langdurig gebruik van ATD's lijkt de kans op remissie niet te vergroten5. Daarom zijn op dit moment, zodra de ziekte is teruggevallen na een ATD-behandeling van 18 maanden, meer definitieve behandelingsmodaliteiten zoals RAI of chirurgie geïndiceerd. Met betrekking tot wat meer de voorkeur verdient, wordt een operatie gewoonlijk geadviseerd bij patiënten met een grote compressieve struma (>80 g), vermoedelijke of gedocumenteerde schildkliermaligniteit, die van plan zijn binnen 6 maanden zwanger te worden en matige tot ernstige oftalmopathie van Graves (GO)2-4. Als gevolg hiervan komen de meeste patiënten zonder deze aandoeningen in aanmerking voor RAI2-4.

RAI is een kosteneffectieve en veilige therapie gebleken bij patiënten met GD4,6,7. In Noord-Amerika geven klinische endocrinologen de voorkeur aan RAI als eerste behandeling voor GD2-4. Aangezien RAI echter meestal poliklinisch wordt voorgeschreven, is het noodzakelijk om rekening te houden met de blootstellingsdoses van personen in de buurt en zorgvuldig voorzorgsmaatregelen voor straling te formuleren8. Andere nadelen zijn de langzame inductie van euthyreoïdie, mogelijke verergering van GO en uitstel van zwangerschap2-4. Hoewel er verschillende doseringstechnieken zijn beschreven om een ​​adequate stralingsafgifte aan de schildklier te verzekeren, was de eenvoudigste en meest effectieve methode het toedienen van een vaste dosis RAI2. Vanwege lokale regelgeving en onze dichtbevolkte gebieden is het toedienen van hogere RAI-doses (>400 MBq) echter niet toegestaan ​​op poliklinische basis9. Als gevolg hiervan varieert de gebruikelijke RAI-dosis gewoonlijk tussen 185 en 370 MBq (d.w.z. tot 10 mci)10. Bovendien willen veel patiënten, ondanks de bewezen werkzaamheid en veiligheid, geen RAI ondergaan vanwege stralingsangst en geven ze er de voorkeur aan om ATD's voort te zetten of een operatie te ondergaan11.

Gefocusseerde ultrageluid met hoge intensiteit (HIFU) is een niet-invasieve procedure waarbij een hoogenergetische gefocusseerde straal wordt toegepast voor thermische weefselablatie binnen een doelgebied. Het is toegepast bij een verscheidenheid aan medische aandoeningen, waaronder baarmoederfibromen en prostaat-, borst-, pancreas- en levertumoren12. In tegenstelling tot andere ablatieapparaten (zoals radiofrequentie- of laserablatie), vereist HIFU geen naaldpunctie en wordt het beschouwd als veiliger en minder afhankelijk van de operator13. Het is aangetoond dat een enkele HIFU-behandeling de grootte van goedaardige schildklierknobbeltjes vermindert13,14. Histologisch onderzoek bevestigde dat HIFU volledige weefselnecrose induceerde binnen een doelgebied13. Vergelijkbaar met het principe van RAI (d.w.z. het gebruik van ioniserende straling om schildklierparenchym te ablateren en GD-remissie te veroorzaken), veronderstelden we dat de warmte-energie gegenereerd door HIFU ook zou kunnen worden gebruikt om het schildklierparenchym te ablateren en GD-remissie te veroorzaken. Het idee om warmte-energie te gebruiken om schildklierparenchym minimaal invasief te ablateren, werd onlangs gemeld met behulp van radiofrequente ablatie15, maar voor zover wij weten, zijn wij een van de eerste (zo niet de eerste) groep die voorstelt om HIFU-energie te gebruiken om schildklierparenchym te ablateren als een definitieve behandeling voor teruggevallen GD.

Nadat ethische goedkeuring was verkregen, werd een pilotstudie uitgevoerd om de werkzaamheid en veiligheid van HIFU als behandeling voor recidiverende GD te onderzoeken. Gedurende een periode van 2 maanden ondergingen 20 patiënten een enkele HIFU-behandeling voor recidiverende GD. De behandeling omvatte ablatie van de gehele rechter, linker en centrale (isthmische) lobben met HIFU-pulsen. Om onbedoeld letsel aan warmtegevoelige structuren zoals de terugkerende larynxzenuw, bijschildklieren, luchtpijp en slokdarm te voorkomen, lieten we met opzet 2-3 ml schildklierparenchym niet-geablateerd dicht bij de trachea-oesofageale groef aan elke kant. De reden om geen grotere hoeveelheid niet-geablateerd parenchym achter te laten, is dat uit de ervaring met subtotale thyreoïdectomie blijkt dat het achterlaten van > 6 ml normaal parenchym het remissiepercentage op de lange termijn kan verminderen16.

In de pilootstudie ondergingen alle patiënten een veilige en succesvolle HIFU-ablatie voor recidiverende GD. Volgens echografie (USG) volumetrie was het gemiddelde pre-ablatie totale schildkliervolume 18,5 ± 6,4 ml. De gemiddelde behandeltijd was 72,7 ± 31,0 minuten en de totale aan elke patiënt geleverde energie was 21,4 ± 5,9 KJ. Geen enkele patiënt ondervond daarna ernstige complicaties, behalve 2 patiënten (10,0%) die in de eerste week lichte roodheid in de nek hadden. Na 4 weken waren alle patiënten ofwel biochemisch euthyroïde (n=15) (zonder ATD's) of biochemisch hypothyroïd (vereist thyroxinevervanging) (n=5). Na 6 maanden bleven 15 (75,0%) patiënten biochemisch euthyreoïde of hypothyroïde zonder ATD's (d.w.z. remissie) terwijl 5 patiënten (25,0%) biochemische hyperthyreoïdie hadden. Hiervan werden echter slechts 3 vereiste ATD's en 2 in acht genomen.

Op basis van de resultaten van de pilotstudie veronderstellen we dat een enkele HIFU-behandeling van de schildklier even effectief kan zijn als onze standaard poliklinische vaste dosis RAI (370 MBq) bij het veroorzaken van remissie van GD na 6 maanden. Als onze hypothese waar blijkt te zijn, zou HIFU een behandelingsoptie kunnen worden voor patiënten die geïndiceerd zijn voor RAI, maar dit om de een of andere reden niet willen. Afgezien van het voordeel dat het een poliklinische behandeling is, lijkt HIFU een snellere ziekteremissie te veroorzaken en de noodzaak om zwangerschap uit te stellen en voorzorgsmaatregelen voor bestraling te verminderen vanwege de afwezigheid van radioactiviteit.