HIFU 与 RAI 在复发性 Graves 病中的对比

格雷夫斯病 (GD) 是一种自身免疫性甲状腺疾病，由刺激甲状腺滤泡细胞上促甲状腺激素（促甲状腺激素 [TSH]）受体的自身抗体引起。 它是甲亢的最常见原因，大约 3% 的女性和 0.5% 的男性在其一生中会患上 GD1。 在我们当地，如欧洲和日本，作为 GD2-4 的初始治疗，卡比马唑或丙基硫氧嘧啶等抗甲状腺药物 (ATD) 优于放射性碘 (RAI) 和手术。 这是因为 ATD 相对易于管理，可以诱导疾病缓解 (30-70%) 并避免终生甲状腺激素替代、手术风险和放射性 2-4。 但是，由于可能存在副作用，建议仅使用 12 至 18 个月。 服用较长时间的 ATD 似乎不会增加缓解的机会 5。 因此，目前，一旦疾病在 18 个月的 ATD 治疗后复发，就需要更明确的治疗方式，如 RAI 或手术。 关于哪个更可取，通常建议对患有大压迫性甲状腺肿 (>80g)、疑似或确诊甲状腺恶性肿瘤、计划在 6 个月内怀孕以及中度至重度格雷夫斯眼病 (GO)2-4 的患者进行手术。 因此，大多数没有这些情况的患者都被考虑接受 RAI2-4。

RAI 已被证明是 GD4、6、7 患者的一种具有成本效益且安全的疗法。 在北美，临床内分泌学家倾向于将 RAI 作为 GD2-4 的初始治疗方法。 然而，由于 RAI 通常在门诊进行，因此有必要考虑附近个人的暴露剂量并仔细制定辐射预防措施 8。 其他缺点包括缓慢诱导甲状腺功能正常、GO 可能恶化和妊娠延迟 2-4。 虽然已经描述了各种剂量技术以确保向甲状腺提供足够的辐射，但最简单和最有效的方法是给予固定剂量的 RAI2。 然而，由于当地法规和我们人口稠密的地区，门诊不允许使用更高剂量的 RAI（> 400MBq）9。 因此，通常的 RAI 剂量通常在 185 到 370MBq 之间（即高达 10mci）10。 此外，尽管其有效性和安全性已得到证实，但许多患者由于辐射恐惧而不希望接受 RAI，而是更愿意继续 ATDs 或进行手术 11。

高强度聚焦超声 (HIFU) 是一种非侵入性手术，涉及应用高能聚焦光束在目标区域内进行热组织消融。 它已应用于多种医疗条件，包括子宫肌瘤和前列腺、乳腺、胰腺和肝脏肿瘤 12。 与其他消融设备（如射频或激光消融）不同，HIFU 不需要穿刺针，被认为更安全且对操作员的依赖性更低 13。单次 HIFU 治疗已被证明可以减少良性甲状腺结节的大小 13、14。 组织学检查证实，HIFU 在目标区域内引起完全组织坏死 13。 类似于 RAI 的原理（即利用电离辐射消融甲状腺实质并引起 GD 缓解），我们假设 HIFU 产生的热能也可用于消融甲状腺实质并引起 GD 缓解。 最近报道了使用热能微创消融甲状腺实质的想法，使用射频消融 15 但据我们所知，我们是第一个（如果不是第一个）提出使用 HIFU 能量消融甲状腺实质作为甲状腺实质消融的最终治疗方法的人之一复发性 GD。

在获得伦理批准后，进行了一项试点研究，以检查 HIFU 作为治疗复发性 GD 的疗效和安全性。 在 2 个月的时间里，20 名患者接受了一次 HIFU 治疗以治疗复发性 GD。 治疗涉及用 HIFU 脉冲消融整个右叶、左叶和中央（峡部）叶。 为避免无意中损伤喉返神经、甲状旁腺、气管和食管等热敏结构，我们特意在每侧的气管-食管沟附近留下 2-3ml 未消融的甲状腺实质。 不留下大量未消融实质的原因是，根据甲状腺次全切除术的经验，留下 > 6ml 的正常实质可能会降低长期缓解率 16。

在试点研究中，所有患者都接受了针对复发性 GD 的安全且成功的 HIFU 消融。 通过超声 (USG) 体积测定法，平均消融前总甲状腺体积为 18.5 ± 6.4ml。 平均治疗时间为 72.7 ± 31.0 分钟，传递给每位患者的总能量为 21.4 ± 5.9 KJ。 除了 2 名患者 (10.0%) 在第一周出现轻微颈部发红外，没有患者出现任何严重并发症。 到 4 周时，所有患者的生化甲状腺功能正常 (n=15)（无 ATD）或生化甲状腺功能减退（需要甲状腺素替代）(n=5)。 在 6 个月时，15 名 (75.0%) 患者在没有 ATD 的情况下保持生化甲状腺功能正常或甲状腺功能减退（即 缓解）而 5 名患者 (25.0%) 患有生化甲状腺功能亢进症。 然而，其中只有 3 个需要 ATD，还有 2 个被观察到。

根据初步研究的结果，我们假设对甲状腺进行单次 HIFU 治疗可能与我们的标准门诊固定剂量 RAI (370MBq) 在 6 个月时缓解 GD 一样有效。 如果我们的假设被证明是正确的，HIFU 可能成为适用于 RAI 但由于某种原因不想接受 RAI 的患者的一种治疗选择。 除了作为门诊治疗的好处外，HIFU 似乎可以诱导更快的疾病缓解，并且由于没有放射性而减少了推迟怀孕和辐射预防措施的需要。