HIFU vs RAI i Relapsed Graves' Disease

Graves' sygdom (GD) er en autoimmun skjoldbruskkirtelsygdom forårsaget af stimulerende autoantistoffer mod thyrotropin-receptoren (thyreoideastimulerende hormon [TSH]) på skjoldbruskkirtlens follikulære celler. Det er den mest almindelige årsag til hyperthyroidisme, og cirka 3 % af kvinderne og 0,5 % af mændene udvikler GD i deres levetid1. I vores lokalitet, ligesom Europa og Japan, er antithyroidmedicin (ATD'er) såsom carbimazol eller propylthiouracil blevet foretrukket frem for radioaktivt jod (RAI) og kirurgi som den indledende behandling af GD2-4. Dette skyldes, at ATD'er er relativt nemme at administrere, kan inducere sygdomsremission (30-70%) og undgå livslang thyreoideahormonerstatning, operative risici og radioaktivitet2-4. Men på grund af mulige bivirkninger anbefales de kun i en periode på 12 til 18 måneder. At tage ATD'er i en længere periode ser ikke ud til at øge chancen for remission5. Derfor, når sygdommen er vendt tilbage efter en 18-måneders ATD-behandling, er mere definitive behandlingsmodaliteter som RAI eller kirurgi indiceret. Med hensyn til, hvad der er mere at foretrække, tilrådes operation normalt til patienter med stor kompressionsstruma (>80 g), mistænkt eller dokumenteret malign skjoldbruskkirtel, der planlægger at blive gravid inden for 6 måneder og moderat til svær Graves' oftalmopati (GO)2-4. Som følge heraf overvejes de fleste patienter uden disse tilstande for RAI2-4.

RAI har vist sig at være en omkostningseffektiv og sikker behandling hos patienter med GD4,6,7. I Nordamerika foretrækker kliniske endokrinologer RAI som den indledende behandling af GD2-4. Men da RAI normalt ordineres ambulant, er det nødvendigt at overveje nærliggende individers eksponeringsdoser og formulere strålingsforholdsregler omhyggeligt8. Andre ulemper omfatter dens langsomme induktion af euthyroidisme, potentiel forværring af GO og udsættelse af graviditet 2-4. Selvom forskellige doseringsteknikker er blevet beskrevet for at sikre en passende strålingslevering til skjoldbruskkirtlen, har den enkleste og mest effektive metode været at administrere en fast dosis af RAI2. På grund af lokale regler og vores tætbefolkede områder er administration af højere RAI-doser (>400MBq) dog ikke tilladt på ambulant basis9. Som et resultat varierer den sædvanlige RAI-dosis normalt mellem 185 og 370MBq (dvs. op til 10mci)10. På trods af dens dokumenterede effektivitet og sikkerhed ønsker mange patienter desuden ikke at gennemgå RAI på grund af strålingsfrygt og foretrækker enten at fortsætte med ATD'er eller blive opereret11.

Højintensiv fokuseret ultralyd (HIFU) er en ikke-invasiv procedure, der involverer anvendelse af en højenergifokuseret stråle til termisk vævsablation inden for en målzone. Det er blevet anvendt i en række medicinske tilstande, herunder livmoderfibromer og prostata-, bryst-, bugspytkirtel- og levertumorer12. I modsætning til andre ablationsapparater (såsom radiofrekvens- eller laserablation) kræver HIFU ikke nålestik og anses for at være mere sikker og mindre operatørafhængig13. Enkelt HIFU-behandling har vist sig at reducere størrelsen af ​​benigne skjoldbruskkirtelknolder13,14. Histologisk undersøgelse bekræftede, at HIFU inducerede fuldstændig vævsnekrose inden for et målområde13. I lighed med princippet om RAI (dvs. at bruge ioniserende stråling til at fjerne skjoldbruskkirtelparenkym og forårsage GD-remission), postulerede vi, at den varmeenergi, der genereres fra HIFU, også kunne bruges til at fjerne skjoldbruskkirtelparenkymet og forårsage GD-remission. Ideen om at bruge varmeenergi til minimalt invasiv fjernelse af skjoldbruskkirtelparenkym blev for nylig rapporteret ved brug af radiofrekvensablation15, men så vidt vi ved, er vi en af ​​de første (hvis ikke den første) gruppe, der foreslår at bruge HIFU-energi til at fjerne skjoldbruskkirtelparenkym som en definitiv behandling for tilbagefald GD.

Efter at have opnået etisk godkendelse, blev der udført et pilotstudie for at undersøge effektiviteten og sikkerheden af ​​HIFU som behandling for recidiverende GD. Over en 2-måneders periode gennemgik 20 patienter en enkelt HIFU-behandling for recidiverende GD. Behandlingen involverede ablation af hele højre, venstre og centrale (istmiske) lapper med HIFU-impulser. For at undgå utilsigtet skade på varmefølsomme strukturer som den tilbagevendende larynxnerve, biskjoldbruskkirtler, luftrør og spiserør, efterlod vi bevidst 2-3 ml skjoldbruskkirtelparenkym ikke-ableret tæt på trachea-øsofagusrillen på hver side. Årsagen til ikke at efterlade en større mængde ikke-ablateret parenkym er, fordi erfaringen med subtotal thyreoidektomi, efterlader > 6 ml normal parenkym, kan mindske den langsigtede remissionsrate16.

I pilotstudiet gennemgik alle patienter en sikker og vellykket HIFU-ablation for recidiverende GD. Ved ultralydsvolumetri (USG) var det gennemsnitlige totale skjoldbruskkirtelvolumen før ablation 18,5 ± 6,4 ml. Den gennemsnitlige behandlingstid var 72,7 ± 31,0 minutter, og den samlede energi leveret til hver patient var 21,4 ± 5,9 KJ. Ingen patienter led nogen større komplikationer efterfølgende bortset fra 2 patienter (10,0%), som havde mindre rødme i nakken i den første uge. Efter 4 uger var alle patienter enten biokemisk euthyroid (n=15) (uden ATD'er) eller biokemisk hypothyreoidea (kræver thyroxinerstatning) (n=5). Efter 6 måneder forblev 15 (75,0%) patienter biokemisk euthyroid eller hypothyroid uden ATD'er (dvs. remission), mens 5 patienter (25,0%) havde biokemisk hyperthyroidisme. Men af ​​disse blev kun 3 nødvendige ATD'er og 2 holdt observeret.

Baseret på resultaterne af pilotstudiet antager vi, at en enkelt HIFU-behandling af skjoldbruskkirtlen kan være lige så effektiv som vores standard ambulante faste dosis af RAI (370MBq) til at forårsage remission af GD efter 6 måneder. Hvis vores hypotese viser sig at være sand, kan HIFU blive en behandlingsmulighed for patienter, der er indiceret for RAI, men ikke ønsker at få det på grund af den ene eller anden grund. Bortset fra fordelen ved at være en ambulant behandling, ser HIFU ud til at inducere en hurtigere sygdomsremission og mindske behovet for at udskyde graviditet og strålingsforholdsregler på grund af fraværet af radioaktivitet.