HIFU против RAI при рецидиве болезни Грейвса

Болезнь Грейвса (БГ) представляет собой аутоиммунное заболевание щитовидной железы, вызванное стимуляцией аутоантител к рецептору тиреотропина (тиреотропного гормона [ТТГ]) на фолликулярных клетках щитовидной железы. Это наиболее частая причина гипертиреоза, и примерно у 3% женщин и 0,5% мужчин развивается БГ в течение жизни1. В нашей местности, например в Европе и Японии, антитиреоидные препараты (ATD), такие как карбимазол или пропилтиоурацил, предпочтительнее радиоактивного йода (RAI) и хирургического вмешательства в качестве начального лечения GD2-4. Это связано с тем, что АТД относительно просты в применении, могут индуцировать ремиссию заболевания (30-70%) и избежать пожизненной замены гормонов щитовидной железы, операционных рисков и радиоактивности2-4. Однако из-за возможных побочных эффектов они рекомендуются только на период от 12 до 18 месяцев. Прием АТД в течение более длительного периода, по-видимому, не увеличивает вероятность ремиссии5. Таким образом, в настоящее время, когда заболевание рецидивирует после 18-месячного лечения ATD, показаны более радикальные методы лечения, такие как RAI или хирургическое вмешательство. Что касается того, что предпочтительнее, хирургическое вмешательство обычно рекомендуется пациентам с большим компрессионным зобом (> 80 г), подозрением или документально подтвержденным злокачественным новообразованием щитовидной железы, планирующими беременностью в течение 6 месяцев и офтальмопатией Грейвса (ГО) средней и тяжелой степени [2-4]. В результате у большинства пациентов без этих состояний рассматривается RAI2-4.

Было показано, что RAI является экономически эффективной и безопасной терапией у пациентов с GD4,6,7. В Северной Америке клинические эндокринологи предпочитают RAI в качестве начального лечения GD2-4. Однако, поскольку РАИ обычно назначается амбулаторно, необходимо учитывать дозы облучения находящихся рядом людей и тщательно формулировать меры предосторожности8. Другие недостатки включают его медленную индукцию эутиреоза, потенциальное ухудшение ЯО и отсрочку беременности2-4. Хотя были описаны различные методы дозирования для обеспечения адекватной доставки излучения к щитовидной железе, самым простым и наиболее эффективным методом было введение фиксированной дозы RAI2. Однако из-за местных правил и густонаселенных районов введение более высоких доз RAI (> 400 МБк) не разрешено в амбулаторных условиях9. В результате обычная доза RAI обычно колеблется от 185 до 370 МБк (т.е. до 10 мКи)10. Кроме того, несмотря на доказанную эффективность и безопасность, многие пациенты не желают проходить РИИ из-за страха перед облучением и предпочитают либо продолжать АПД, либо делать операцию11.

Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (HIFU) — это неинвазивная процедура, которая включает в себя применение высокоэнергетического сфокусированного луча для термической абляции ткани в целевой зоне. Он применялся при различных заболеваниях, включая миомы матки и опухоли предстательной железы, молочной железы, поджелудочной железы и печени12. В отличие от других устройств для абляции (таких как радиочастотная или лазерная абляция), HIFU не требует прокола иглой и считается более безопасным и менее зависимым от оператора13. Было показано, что однократное лечение HIFU уменьшает размер доброкачественных узлов щитовидной железы13,14. Гистологическое исследование подтвердило, что HIFU вызывает полный некроз тканей в целевой области13. Подобно принципу RAI (т. е. использование ионизирующего излучения для абляции паренхимы щитовидной железы и достижения ремиссии БГ), мы постулировали, что тепловая энергия, генерируемая HIFU, также может быть использована для абляции паренхимы щитовидной железы и достижения ремиссии БГ. Недавно сообщалось об идее использования тепловой энергии для минимально инвазивной абляции паренхимы щитовидной железы с использованием радиочастотной абляции15, но, насколько нам известно, мы являемся одной из первых (если не первой) групп, предложивших использовать энергию HIFU для абляции паренхимы щитовидной железы в качестве окончательного лечения рецидив ГД.

После получения этического одобрения было проведено пилотное исследование для изучения эффективности и безопасности HIFU в качестве лечения рецидива БГ. За 2-месячный период 20 пациентам была проведена однократная HIFU-терапия по поводу рецидива БГ. Лечение включало аблацию всей правой, левой и центральной (перешейной) долей с помощью импульсов HIFU. Чтобы избежать непреднамеренного повреждения термочувствительных структур, таких как возвратный гортанный нерв, паращитовидные железы, трахея и пищевод, мы преднамеренно оставили 2-3 мл неаблированной паренхимы щитовидной железы рядом с трахео-пищеводным желобком с каждой стороны. Причина, по которой не оставляют большее количество неаблированной паренхимы, заключается в том, что, исходя из опыта субтотальной тиреоидэктомии, оставление > 6 мл нормальной паренхимы может снизить частоту долгосрочной ремиссии16.

В пилотном исследовании всем пациентам была проведена безопасная и успешная HIFU-абляция по поводу рецидива БГ. По данным ультразвуковой (УЗИ) волюметрии средний общий объем щитовидной железы до абляции составил 18,5 ± 6,4 мл. Среднее время лечения составило 72,7 ± 31,0 мин, а общая энергия, доставленная каждому пациенту, составила 21,4 ± 5,9 кДж. После этого ни у одного пациента не было серьезных осложнений, за исключением 2 пациентов (10,0%), у которых в первую неделю наблюдалось незначительное покраснение шеи. К 4-й неделе все пациенты были либо биохимически эутиреоидными (n = 15) (без ATD), либо биохимически гипотиреозными (требующими заместительной терапии тироксином) (n = 5). Через 6 месяцев 15 (75,0%) пациентов оставались биохимически эутиреоидными или гипотиреоидными без АТД (т. ремиссия), а у 5 пациентов (25,0%) был биохимический гипертиреоз. Однако из них только 3 обязательных АПД и 2 находились под наблюдением.

Основываясь на результатах пилотного исследования, мы предполагаем, что однократная HIFU-терапия щитовидной железы может быть столь же эффективной, как и наша стандартная фиксированная доза RAI (370 МБк) для амбулаторного лечения в достижении 6-месячной ремиссии БГ. Если наша гипотеза подтвердится, HIFU может стать вариантом лечения для пациентов, которым показано RAI, но которые не хотят его делать по той или иной причине. Помимо преимущества амбулаторного лечения, HIFU, по-видимому, вызывает более быструю ремиссию заболевания и уменьшает необходимость отсрочки беременности и радиационных мер предосторожности из-за отсутствия радиоактивности.