HIFU vs RAI w nawrotowej chorobie Gravesa-Basedowa

Choroba Gravesa-Basedowa (GD) jest autoimmunologiczną chorobą tarczycy spowodowaną stymulacją autoprzeciwciał skierowanych przeciwko receptorowi tyreotropiny (hormonu tyreotropowego [TSH]) na komórkach pęcherzykowych tarczycy. Jest to najczęstsza przyczyna nadczynności tarczycy, a około 3% kobiet i 0,5% mężczyzn rozwija GD w swoim życiu1. W naszym regionie, takim jak Europa i Japonia, leki przeciwtarczycowe (ATD), takie jak karbimazol lub propylotiouracyl, są preferowane zamiast radioaktywnego jodu (RAI) i operacji jako początkowego leczenia GD2-4. Wynika to z faktu, że ATD są stosunkowo łatwe do podania, mogą wywołać remisję choroby (30-70%) i uniknąć dożywotniej wymiany hormonu tarczycy, ryzyka operacyjnego i radioaktywności2-4. Jednak ze względu na możliwe skutki uboczne są one zalecane tylko przez okres od 12 do 18 miesięcy. Przyjmowanie ATD przez dłuższy czas nie wydaje się zwiększać szansy na remisję5. Dlatego obecnie, po nawrocie choroby po 18-miesięcznym leczeniu ATD, wskazane są bardziej definitywne metody leczenia, takie jak RAI lub operacja. Jeśli chodzi o to, co jest bardziej preferowane, operacja jest zwykle zalecana u pacjentów z dużym wolem uciskowym (>80 g), podejrzeniem lub udokumentowanym nowotworem tarczycy, planujących zajście w ciążę w ciągu 6 miesięcy i umiarkowaną do ciężkiej oftalmopatią Gravesa-Basedowa (GO)2-4. W rezultacie większość pacjentów bez tych schorzeń jest uważana za RAI2-4.

Wykazano, że RAI jest opłacalną i bezpieczną terapią u pacjentów z GD4,6,7. W Ameryce Północnej endokrynolodzy kliniczni preferują RAI jako wstępne leczenie GD2-4. Ponieważ jednak RAI jest zwykle przepisywany w warunkach ambulatoryjnych, konieczne jest rozważenie dawek narażenia osób znajdujących się w pobliżu i ostrożne sformułowanie środków ostrożności związanych z promieniowaniem8. Inne wady obejmują powolną indukcję eutyreozy, potencjalne pogorszenie GO i odroczenie ciąży2-4. Chociaż opisano różne techniki dawkowania w celu zapewnienia odpowiedniego dostarczenia promieniowania do tarczycy, najprostszą i najskuteczniejszą metodą było podawanie ustalonej dawki RAI2. Jednak ze względu na lokalne przepisy i nasze gęsto zaludnione obszary podawanie wyższych dawek RAI (>400MBq) nie jest dozwolone w warunkach ambulatoryjnych9. W rezultacie zwykle stosowana dawka RAI mieści się w zakresie od 185 do 370 MBq (tj. do 10 mci)10. Ponadto, pomimo udowodnionej skuteczności i bezpieczeństwa, wielu pacjentów nie chce poddać się RAI z powodu strachu przed promieniowaniem i woli albo kontynuować ATD, albo poddać się operacji11.

Skoncentrowane ultradźwięki o wysokiej intensywności (HIFU) to nieinwazyjna procedura, która polega na zastosowaniu skupionej wiązki o wysokiej energii w celu termicznej ablacji tkanki w docelowej strefie. Stosowano go w różnych schorzeniach, w tym w mięśniakach macicy i prostacie, piersi, trzustce i nowotworach wątroby12. W przeciwieństwie do innych urządzeń do ablacji (takich jak ablacja radiowa lub ablacja laserowa), HIFU nie wymaga nakłuwania igłą i jest uważana za bezpieczniejszą i mniej zależną od operatora13. Wykazano, że pojedynczy zabieg HIFU zmniejsza rozmiar łagodnych guzków tarczycy13,14. Badanie histologiczne potwierdziło, że HIFU wywołało całkowitą martwicę tkanki w docelowym obszarze13. Podobnie do zasady RAI (tj. wykorzystanie promieniowania jonizującego do ablacji miąższu tarczycy i spowodowania remisji GD), postulowaliśmy, że energia cieplna wytwarzana z HIFU może być również wykorzystana do ablacji miąższu tarczycy i spowodowania remisji GD. Pomysł wykorzystania energii cieplnej do minimalnie inwazyjnej ablacji miąższu tarczycy został niedawno zgłoszony przy użyciu ablacji o częstotliwości radiowej15, ale według naszej wiedzy jesteśmy jedną z pierwszych (jeśli nie pierwszą) grupą, która proponuje wykorzystanie energii HIFU do ablacji miąższu tarczycy jako ostatecznego leczenia nawrót GD.

Po uzyskaniu aprobaty etycznej przeprowadzono badanie pilotażowe w celu zbadania skuteczności i bezpieczeństwa HIFU w leczeniu nawrotu GD. W ciągu 2 miesięcy 20 pacjentów przeszło pojedynczy zabieg HIFU z powodu nawrotu GD. Leczenie polegało na ablacji całych płatów prawego, lewego i środkowego (cieśniowego) impulsami HIFU. Aby uniknąć niezamierzonego uszkodzenia wrażliwych na ciepło struktur, takich jak nerw krtaniowy wsteczny, przytarczyce, tchawica i przełyk, celowo pozostawiliśmy 2-3 ml nieablowanego miąższu tarczycy blisko bruzdy tchawiczo-przełykowej po każdej stronie. Powodem, dla którego nie należy pozostawiać większej ilości miąższu nie poddanego ablacji, jest to, że doświadczenie w tyreoidektomii subtotalnej wskazuje, że pozostawienie > 6 ml prawidłowego miąższu może zmniejszyć odsetek remisji długoterminowej16.

W badaniu pilotażowym wszyscy pacjenci przeszli bezpieczną i skuteczną ablację HIFU z powodu nawrotu GD. Na podstawie wolumetrii ultrasonograficznej (USG) średnia całkowita objętość tarczycy przed ablacją wynosiła 18,5 ± 6,4 ml. Średni czas zabiegu wynosił 72,7 ± 31,0 min, a całkowita energia dostarczona każdemu pacjentowi 21,4 ± 5,9 KJ. U żadnego pacjenta nie wystąpiły żadne poważne powikłania, z wyjątkiem 2 pacjentów (10,0%), u których w pierwszym tygodniu wystąpiło niewielkie zaczerwienienie szyi. Po 4 tygodniach wszyscy pacjenci byli albo biochemicznie eutyreozą (n=15) (bez ATD) albo biochemicznie niedoczynnością tarczycy (wymagająca wymiany tyroksyny) (n=5). Po 6 miesiącach 15 (75,0%) pacjentów pozostało biochemicznie eutyreozą lub niedoczynnością tarczycy bez ATD (tj. remisji), podczas gdy 5 pacjentów (25,0%) miało biochemiczną nadczynność tarczycy. Jednak spośród nich obserwowano tylko 3 wymagane ATD i 2.

Na podstawie wyników badania pilotażowego stawiamy hipotezę, że pojedynczy zabieg HIFU na tarczycę może być tak samo skuteczny jak standardowa ambulatoryjna stała dawka RAI (370MBq) w powodowaniu remisji GD po 6 miesiącach. Jeśli nasza hipoteza okaże się prawdziwa, HIFU może stać się opcją leczenia dla pacjentów, którzy są wskazani do RAI, ale z różnych powodów nie chcą go mieć. Oprócz korzyści wynikających z leczenia ambulatoryjnego, HIFU wydaje się powodować szybszą remisję choroby i zmniejszać potrzebę odkładania ciąży i środków ostrożności związanych z promieniowaniem z powodu braku radioaktywności.