HIFU vs RAI na Doença de Graves Recidivante

A doença de Graves (DG) é um distúrbio autoimune da tireoide causado pela estimulação de autoanticorpos contra o receptor de tireotrofina (hormônio estimulante da tireoide [TSH]) nas células foliculares da tireoide. É a causa mais comum de hipertireoidismo e aproximadamente 3% das mulheres e 0,5% dos homens desenvolvem DG ao longo da vida1. Em nossa localidade, como Europa e Japão, drogas antitireoidianas (ATDs), como carbimazol ou propiltiouracil, têm sido preferidas ao iodo radioativo (RAI) e à cirurgia como tratamento inicial da DG2-4. Isso ocorre porque as DAT são relativamente fáceis de administrar, podem induzir a remissão da doença (30-70%) e evitar reposição vitalícia de hormônio tireoidiano, riscos operatórios e radioatividade2-4. No entanto, devido a possíveis efeitos colaterais, eles são recomendados apenas por um período de 12 a 18 meses. O uso prolongado de DAT parece não aumentar a chance de remissão5. Portanto, atualmente, uma vez que a doença recaiu após 18 meses de tratamento com DAT, modalidades de tratamento mais definitivas, como RAI ou cirurgia, são indicadas. Em relação ao que é mais preferível, a cirurgia geralmente é aconselhada em pacientes com bócio compressivo grande (>80g), malignidade da tireoide suspeita ou documentada, planejando engravidar dentro de 6 meses e oftalmopatia de Graves (GO) moderada a grave2-4. Como resultado, a maioria dos pacientes sem essas condições é considerada para RAI2-4.

A RAI tem se mostrado uma terapia segura e custo-efetiva em pacientes com DG4,6,7. Na América do Norte, os endocrinologistas clínicos favorecem o RAI como tratamento inicial para DG2-4. No entanto, como o RAI geralmente é prescrito em nível ambulatorial, é necessário considerar as doses de exposição dos indivíduos próximos e formular cuidadosamente as precauções de radiação8. Outras desvantagens incluem a indução lenta do eutireoidismo, potencial piora da OG e adiamento da gravidez2-4. Embora várias técnicas de dosagem tenham sido descritas para garantir uma entrega de radiação adequada à glândula tireoide, o método mais simples e eficaz tem sido administrar uma dose fixa de RAI2. No entanto, devido aos regulamentos locais e nossas áreas densamente povoadas, a administração de doses mais altas de RAI (>400MBq) não é permitida em nível ambulatorial9. Como resultado, a dose usual de RAI geralmente varia entre 185 a 370MBq (ou seja, até 10mci)10. Além disso, apesar de sua eficácia e segurança comprovadas, muitos pacientes não desejam se submeter ao RAI por medo da radiação e preferem continuar com as DAT ou fazer a cirurgia11.

O ultrassom focalizado de alta intensidade (HIFU) é um procedimento não invasivo que envolve a aplicação de um feixe focalizado de alta energia para ablação térmica de tecido dentro de uma zona alvo. Tem sido aplicado em uma variedade de condições médicas, incluindo miomas uterinos e tumores de próstata, mama, pâncreas e fígado12. Ao contrário de outros dispositivos de ablação (como ablação por radiofrequência ou laser), o HIFU não requer punção com agulha e é considerado mais seguro e menos dependente do operador13. Foi demonstrado que o tratamento único com HIFU reduz o tamanho dos nódulos tireoidianos benignos13,14. O exame histológico confirmou que o HIFU induziu necrose tecidual completa dentro de uma área alvo13. Semelhante ao princípio do RAI (ou seja, usando radiação ionizante para ablação do parênquima tireoidiano e causar remissão da DG), postulamos que a energia térmica gerada pelo HIFU também poderia ser usada para ablação do parênquima tireoidiano e causar remissão da DG. A ideia de usar energia térmica para ablação minimamente invasiva do parênquima tireoidiano foi recentemente relatada usando ablação por radiofrequência15, mas, até onde sabemos, somos um dos primeiros (se não o primeiro) grupo a propor o uso de energia HIFU para ablação do parênquima tireoidiano como um tratamento definitivo para DG recidivante.

Tendo obtido a aprovação ética, um estudo piloto foi conduzido para examinar a eficácia e segurança do HIFU como tratamento para recidiva da DG. Durante um período de 2 meses, 20 pacientes foram submetidos a um único tratamento com HIFU para DG recidivante. O tratamento envolveu a ablação de todos os lobos direito, esquerdo e central (ístmico) com pulsos HIFU. Para evitar lesões inadvertidas em estruturas sensíveis ao calor, como o nervo laríngeo recorrente, glândulas paratireoides, traqueia e esôfago, deixamos deliberadamente 2-3ml de parênquima tireoidiano não ablacionado próximo ao sulco traqueoesofágico de cada lado. A razão para não deixar uma quantidade maior de parênquima não ablacionado é porque, pela experiência em tireoidectomia subtotal, deixar > 6ml de parênquima normal pode diminuir a taxa de remissão a longo prazo16.

No estudo piloto, todos os pacientes foram submetidos a uma ablação segura e bem-sucedida com HIFU para DG recidivante. Pela volumetria ultrassonográfica (USG), a média do volume total da tireoide pré-ablação foi de 18,5 ± 6,4ml. O tempo médio de tratamento foi de 72,7 ± 31,0 minutos e a energia total fornecida a cada paciente foi de 21,4 ± 5,9 KJ. Nenhum paciente sofreu qualquer complicação maior depois, exceto 2 pacientes (10,0%) que apresentaram pequena vermelhidão no pescoço na primeira semana. Em 4 semanas, todos os pacientes estavam bioquimicamente eutireoideos (n=15) (sem DATs) ou bioquimicamente hipotireoidianos (requerendo reposição de tiroxina) (n=5). Aos 6 meses, 15 (75,0%) pacientes permaneceram bioquimicamente eutireoideos ou hipotireoideos sem DATs (i.e. remissão) enquanto 5 pacientes (25,0%) apresentavam hipertireoidismo bioquímico. Entretanto, destes, apenas 3 necessitaram de DAT e 2 foram mantidos em observação.

Com base nos resultados do estudo piloto, levantamos a hipótese de que um único tratamento com HIFU para a glândula tireoide pode ser tão eficaz quanto nossa dose fixa ambulatorial padrão de RAI (370MBq) em causar remissão da DG em 6 meses. Se nossa hipótese for verdadeira, o HIFU pode se tornar uma opção de tratamento para pacientes com indicação de RAI, mas que não desejam por um motivo ou outro. Além do benefício de ser um tratamento ambulatorial, o HIFU parece induzir uma remissão mais rápida da doença e diminuir a necessidade de adiar a gravidez e as precauções de radiação devido à ausência de radioatividade.