HIFU vs RAI u Relapsed Graves' Disease

Gravesova choroba (GD) je autoimunitní porucha štítné žlázy způsobená stimulací autoprotilátek proti receptoru thyrotrofinu (hormon stimulující štítnou žlázu [TSH]) na folikulárních buňkách štítné žlázy. Je nejčastější příčinou hypertyreózy a přibližně u 3 % žen a 0,5 % mužů se během života vyvine GD1. V naší lokalitě, stejně jako v Evropě a Japonsku, byla jako iniciální léčba GD2-4 preferována antithyroidní léčiva (ATD) jako karbimazol nebo propylthiouracil před radioaktivním jódem (RAI) a chirurgickým zákrokem. Je to proto, že ATD se relativně snadno podávají, mohou navodit remisi onemocnění (30–70 %) a vyhnout se celoživotní substituci hormonů štítné žlázy, operačním rizikům a radioaktivitě2–4. Kvůli možným vedlejším účinkům se však doporučují pouze po dobu 12 až 18 měsíců. Nezdá se, že by užívání ATD po delší dobu zvýšilo šanci na remisi5. Proto v současné době, jakmile dojde k relapsu onemocnění po 18měsíční léčbě ATD, jsou indikovány definitivní léčebné modality, jako je RAI nebo chirurgický zákrok. Pokud jde o to, co je výhodnější, chirurgie se obvykle doporučuje u pacientů s velkou kompresivní strumou (>80 g), s podezřením na nebo prokázanou malignitou štítné žlázy, plánujícím otěhotnění do 6 měsíců a středně těžkou až těžkou Gravesovou oftalmopatií (GO)2-4. V důsledku toho je většina pacientů bez těchto stavů zvažována pro RAI2-4.

Ukázalo se, že RAI je nákladově efektivní a bezpečná terapie u pacientů s GD4,6,7. V Severní Americe kliničtí endokrinologové upřednostňují RAI jako počáteční léčbu GD2-4. Protože se však RAI obvykle předepisuje ambulantně, je nutné zvážit expoziční dávky osob v okolí a pečlivě formulovat radiační opatření8. Mezi další nevýhody patří pomalá indukce eutyreózy, potenciální zhoršení GO a odložení těhotenství2-4. Ačkoli byly popsány různé dávkovací techniky k zajištění adekvátního dodání záření do štítné žlázy, nejjednodušší a nejúčinnější metodou bylo podávání fixní dávky RAI2. Vzhledem k místním předpisům a našim hustě osídleným oblastem však podávání vyšších dávek RAI (>400 MBq) není povoleno ambulantně9. V důsledku toho se obvyklá dávka RAI obvykle pohybuje mezi 185 až 370 MBq (tj. do 10 mci)10. Kromě toho, navzdory jeho prokázané účinnosti a bezpečnosti, si mnoho pacientů nepřeje podstoupit RAI kvůli strachu z radiace a raději buď pokračují v ATD, nebo podstupují operaci11.

Vysoce intenzivní fokusovaný ultrazvuk (HIFU) je neinvazivní postup, který zahrnuje aplikaci vysokoenergetického fokusovaného paprsku pro tepelnou ablaci tkáně v cílové zóně. Byl aplikován u různých zdravotních stavů včetně děložních myomů a nádorů prostaty, prsu, slinivky břišní a jater12. Na rozdíl od jiných ablačních zařízení (jako je radiofrekvenční nebo laserová ablace) HIFU nevyžaduje vpich jehlou a je považován za bezpečnější a méně závislý na operátorovi13. Bylo prokázáno, že jednorázová léčba HIFU snižuje velikost benigních uzlin štítné žlázy13,14. Histologické vyšetření potvrdilo, že HIFU vyvolal kompletní nekrózu tkáně v cílové oblasti13. Podobně jako u principu RAI (tj. použití ionizujícího záření k ablaci parenchymu štítné žlázy a způsobení remise GD) jsme předpokládali, že tepelná energie generovaná z HIFU by mohla být také použita k ablaci parenchymu štítné žlázy a způsobit remisi GD. Myšlenka využití tepelné energie k ablaci parenchymu štítné žlázy minimálně invazivně byla nedávno hlášena pomocí radiofrekvenční ablace15, ale pokud je nám známo, jsme jednou z prvních (ne-li první) skupinou, která navrhla použití HIFU energie k ablaci parenchymu štítné žlázy jako definitivní léčbu recidivující GD.

Po získání etického souhlasu byla provedena pilotní studie, která zkoumala účinnost a bezpečnost HIFU jako léčby relapsu GD. V průběhu 2 měsíců podstoupilo 20 pacientů jedinou léčbu HIFU pro relaps GD. Léčba zahrnovala ablaci celého pravého, levého a centrálního (istmického) laloku pomocí HIFU pulzů. Abychom se vyhnuli nechtěnému poranění struktur citlivých na teplo, jako je recidivující laryngeální nerv, příštítná tělíska, průdušnice a jícen, záměrně jsme ponechali 2–3 ml parenchymu štítné žlázy neodstraněný v blízkosti tracheo-jícnové rýhy na každé straně. Důvodem neponechání většího množství neablátovaného parenchymu je to, že ze zkušeností se subtotální tyreoidektomií může ponechání > 6 ml normálního parenchymu snížit míru dlouhodobé remise16.

V pilotní studii všichni pacienti podstoupili bezpečnou a úspěšnou HIFU ablaci pro relaps GD. Při ultrazvukové (USG) volumetrii byl průměrný celkový objem štítné žlázy před ablací 18,5 ± 6,4 ml. Průměrná doba léčby byla 72,7 ± 31,0 minut a celková energie dodaná každému pacientovi byla 21,4 ± 5,9 KJ. Žádný pacient poté neprodělal žádné větší komplikace kromě 2 pacientů (10,0 %), kteří měli v prvním týdnu mírné zarudnutí krku. Do 4 týdnů byli všichni pacienti buď biochemicky euthyroidní (n=15) (bez ATD) nebo biochemicky hypotyreózní (vyžadující substituci tyroxinem) (n=5). Po 6 měsících zůstalo 15 (75,0 %) pacientů biochemicky euthyroidních nebo hypotyreoidních bez ATD (tj. remise), zatímco 5 pacientů (25,0 %) mělo biochemickou hypertyreózu. Z nich však pouze 3 vyžadovala ATD a 2 byly pozorovány.

Na základě výsledků pilotní studie předpokládáme, že jediná HIFU léčba štítné žlázy může být stejně účinná jako naše standardní ambulantní fixní dávka RAI (370 MBq) při způsobení remise GD po 6 měsících. Pokud se naše hypotéza ukáže jako pravdivá, HIFU by se mohla stát léčebnou možností pro pacienty, kteří jsou indikováni k RAI, ale z toho či onoho důvodu si ji nepřejí. Kromě výhody ambulantní léčby se zdá, že HIFU navozuje rychlejší remisi onemocnění a snižuje potřebu odkládání těhotenství a radiačních opatření kvůli absenci radioaktivity.