HIFU vs RAI nella malattia di Graves recidivante

La malattia di Graves (GD) è una malattia autoimmune della tiroide causata dalla stimolazione di autoanticorpi contro il recettore della tireotropina (ormone stimolante la tiroide [TSH]) sulle cellule follicolari della tiroide. È la causa più comune di ipertiroidismo e circa il 3% delle donne e lo 0,5% degli uomini sviluppano GD nel corso della loro vita1. Nella nostra località, come l'Europa e il Giappone, i farmaci antitiroidei (ATD) come il carbimazolo o il propiltiouracile sono stati preferiti allo iodio radioattivo (RAI) e alla chirurgia come trattamento iniziale del GD2-4. Questo perché gli ATD sono relativamente facili da somministrare, potrebbero indurre la remissione della malattia (30-70%) ed evitare la sostituzione dell'ormone tiroideo per tutta la vita, i rischi operatori e la radioattività2-4. Tuttavia, a causa dei possibili effetti collaterali, sono raccomandati solo per un periodo da 12 a 18 mesi. L'assunzione di ATD per un periodo più lungo non sembra aumentare le possibilità di remissione5. Pertanto, attualmente, una volta che la malattia è ricaduta dopo un trattamento di 18 mesi di ATD, sono indicate modalità di trattamento più definitive come la RAI o la chirurgia. Per quanto riguarda ciò che è più preferibile, la chirurgia è solitamente consigliata nei pazienti con gozzo compressivo di grandi dimensioni (> 80 g), neoplasia tiroidea sospetta o documentata, pianificazione di una gravidanza entro 6 mesi e oftalmopatia di Graves da moderata a grave (GO)2-4. Di conseguenza, la maggior parte dei pazienti senza queste condizioni sono considerati per RAI2-4.

La RAI ha dimostrato di essere una terapia conveniente e sicura nei pazienti con GD4,6,7. In Nord America, gli endocrinologi clinici preferiscono la RAI come trattamento iniziale per GD2-4. Tuttavia, poiché la RAI viene solitamente prescritta in regime ambulatoriale, è necessario considerare le dosi di esposizione delle persone vicine e formulare attentamente le precauzioni contro le radiazioni8. Altri svantaggi includono la sua lenta induzione dell'eutiroidismo, il potenziale peggioramento della OB e il differimento della gravidanza2-4. Sebbene siano state descritte varie tecniche di dosaggio per garantire un'adeguata erogazione di radiazioni alla ghiandola tiroidea, il metodo più semplice ed efficace è stato quello di somministrare una dose fissa di RAI2. Tuttavia, a causa delle normative locali e delle nostre aree densamente popolate, la somministrazione di dosi di RAI più elevate (>400 MBq) non è consentita in regime ambulatoriale9. Di conseguenza, la normale dose di RAI varia solitamente tra 185 e 370 MBq (ovvero fino a 10 mci)10. Inoltre, nonostante la sua comprovata efficacia e sicurezza, molti pazienti non desiderano sottoporsi a RAI a causa della paura delle radiazioni e preferiscono continuare l'ATD o sottoporsi a un intervento chirurgico11.

L'ultrasuono focalizzato ad alta intensità (HIFU) è una procedura non invasiva che prevede l'applicazione di un raggio focalizzato ad alta energia per l'ablazione termica del tessuto all'interno di una zona mirata. È stato applicato in una varietà di condizioni mediche tra cui fibromi uterini e tumori della prostata, della mammella, del pancreas e del fegato12. A differenza di altri dispositivi di ablazione (come la radiofrequenza o l'ablazione laser), l'HIFU non richiede la puntura dell'ago ed è considerato più sicuro e meno dipendente dall'operatore13. È stato dimostrato che il trattamento HIFU singolo riduce le dimensioni dei noduli tiroidei benigni13,14. L'esame istologico ha confermato che l'HIFU ha indotto la necrosi tissutale completa all'interno di un'area mirata13. Simile al principio della RAI (ovvero l'utilizzo di radiazioni ionizzanti per l'ablazione del parenchima tiroideo e causare la remissione della GD), abbiamo postulato che l'energia termica generata dall'HIFU potrebbe essere utilizzata anche per l'ablazione del parenchima tiroideo e causare la remissione della GD. L'idea di utilizzare l'energia termica per l'ablazione del parenchima tiroideo in modo minimamente invasivo è stata recentemente segnalata utilizzando l'ablazione con radiofrequenza15 ma, a nostra conoscenza, siamo uno dei primi (se non il primo) gruppo a proporre l'utilizzo dell'energia HIFU per l'ablazione del parenchima tiroideo come trattamento definitivo per GD recidivato.

Dopo aver ottenuto l'approvazione etica, è stato condotto uno studio pilota per esaminare l'efficacia e la sicurezza dell'HIFU come trattamento per la GD recidivante. In un periodo di 2 mesi, 20 pazienti sono stati sottoposti a un singolo trattamento HIFU per GD recidivante. Il trattamento prevedeva l'ablazione dell'intero lobo destro, sinistro e centrale (istmico) con impulsi HIFU. Per evitare lesioni involontarie a strutture sensibili al calore come il nervo laringeo ricorrente, le ghiandole paratiroidi, la trachea e l'esofago, abbiamo deliberatamente lasciato 2-3 ml di parenchima tiroideo non ablato vicino al solco trachea-esofageo su ciascun lato. La ragione per non lasciare una quantità maggiore di parenchima non ablato è perché dall'esperienza nella tiroidectomia subtotale, lasciare > 6 ml di parenchima normale può diminuire il tasso di remissione a lungo termine16.

Nello studio pilota, tutti i pazienti sono stati sottoposti ad ablazione HIFU sicura e di successo per GD recidivante. Con la volumetria ecografica (USG), il volume tiroideo totale pre-ablazione medio era di 18,5 ± 6,4 ml. Il tempo medio di trattamento è stato di 72,7 ± 31,0 minuti e l'energia totale erogata a ciascun paziente è stata di 21,4 ± 5,9 KJ. Nessun paziente ha subito complicanze maggiori in seguito, ad eccezione di 2 pazienti (10,0%) che hanno avuto un lieve arrossamento del collo nella prima settimana. Entro 4 settimane, tutti i pazienti erano biochimicamente eutiroidei (n=15) (senza ATD) o biochimicamente ipotiroidei (che richiedevano la sostituzione della tiroxina) (n=5). A 6 mesi, 15 (75,0%) pazienti rimanevano biochimicamente eutiroidei o ipotiroidei senza ATD (es. remissione) mentre 5 pazienti (25,0%) presentavano ipertiroidismo biochimico. Tuttavia, di questi, solo 3 ATD richiesti e 2 sono stati tenuti sotto osservazione.

Sulla base dei risultati dello studio pilota, ipotizziamo che un singolo trattamento HIFU alla ghiandola tiroidea possa essere efficace quanto la nostra dose fissa standard ambulatoriale di RAI (370 MBq) nel causare la remissione della GD a 6 mesi. Se la nostra ipotesi si rivelasse vera, l'HIFU potrebbe diventare un'opzione terapeutica per i pazienti che sono indicati per la RAI ma non desiderano averla per un motivo o per l'altro. Oltre al vantaggio di essere un trattamento ambulatoriale, l'HIFU sembra indurre una più rapida remissione della malattia e ridurre la necessità di rinviare la gravidanza e le precauzioni contro le radiazioni a causa dell'assenza di radioattività.