HIFU vs RAI en la Enfermedad de Graves Recidivante

La enfermedad de Graves (EG) es un trastorno tiroideo autoinmune causado por la estimulación de autoanticuerpos contra el receptor de tirotrofina (hormona estimulante de la tiroides [TSH]) en las células foliculares de la tiroides. Es la causa más común de hipertiroidismo y aproximadamente el 3 % de las mujeres y el 0,5 % de los hombres desarrollan EG a lo largo de su vida1. En nuestra localidad, al igual que en Europa y Japón, los fármacos antitiroideos (ATD) como el carbimazol o el propiltiouracilo han sido preferidos al yodo radiactivo (RAI) y la cirugía como tratamiento inicial de la GD2-4. Esto se debe a que los ATD son relativamente fáciles de administrar, podrían inducir la remisión de la enfermedad (30-70%) y evitar el reemplazo de hormonas tiroideas de por vida, los riesgos operativos y la radiactividad2-4. Sin embargo, debido a los posibles efectos secundarios, solo se recomiendan por un período de 12 a 18 meses. Tomar ATD por un período más largo no parece aumentar la probabilidad de remisión5. Por lo tanto, actualmente, una vez que la enfermedad ha recaído después de 18 meses de tratamiento con ATD, están indicadas modalidades de tratamiento más definitivas como RAI o cirugía. En cuanto a cuál es más preferible, la cirugía suele recomendarse en pacientes con bocio compresivo grande (> 80 g), sospecha o documentada de malignidad tiroidea, que planean quedar embarazadas dentro de los 6 meses y oftalmopatía de Graves (OG) moderada a grave2-4. Como resultado, la mayoría de los pacientes sin estas condiciones se consideran para RAI2-4.

La RAI ha demostrado ser una terapia rentable y segura en pacientes con EG4,6,7. En América del Norte, los endocrinólogos clínicos favorecen la RAI como tratamiento inicial para GD2-4. Sin embargo, dado que la RAI generalmente se prescribe de forma ambulatoria, es necesario considerar las dosis de exposición de las personas cercanas y formular precauciones de radiación cuidadosamente8. Otras desventajas incluyen su lenta inducción de eutiroidismo, potencial empeoramiento de GO y postergación del embarazo2-4. Aunque se han descrito varias técnicas de dosificación para asegurar un suministro adecuado de radiación a la glándula tiroides, el método más simple y efectivo ha sido administrar una dosis fija de RAI2. Sin embargo, debido a las regulaciones locales y nuestras áreas densamente pobladas, no se permite administrar dosis más altas de RAI (>400 MBq) de forma ambulatoria9. Como resultado, la dosis habitual de RAI suele oscilar entre 185 y 370 MBq (es decir, hasta 10 mci)10. Además, a pesar de su eficacia y seguridad comprobadas, muchos pacientes no desean someterse a RAI por miedo a la radiación y prefieren continuar con ATD o someterse a cirugía11.

El ultrasonido enfocado de alta intensidad (HIFU) es un procedimiento no invasivo que implica la aplicación de un haz enfocado de alta energía para la ablación térmica del tejido dentro de una zona específica. Se ha aplicado en una variedad de condiciones médicas que incluyen fibromas uterinos y tumores de próstata, mama, páncreas e hígado12. A diferencia de otros dispositivos de ablación (como la radiofrecuencia o la ablación con láser), el HIFU no requiere punción con aguja y se considera más seguro y menos dependiente del operador13. Se ha demostrado que el tratamiento único con HIFU reduce el tamaño de los nódulos tiroideos benignos13,14. El examen histológico confirmó que HIFU indujo una necrosis tisular completa dentro de un área específica13. Similar al principio de RAI (es decir, usar radiación ionizante para extirpar el parénquima tiroideo y provocar la remisión de GD), postulamos que la energía térmica generada por HIFU también podría usarse para extirpar el parénquima tiroideo y provocar la remisión de GD. La idea de usar energía térmica para extirpar el parénquima tiroideo de forma mínimamente invasiva se informó recientemente usando ablación por radiofrecuencia15 pero, hasta donde sabemos, somos uno de los primeros (si no el primero) grupo en proponer el uso de energía HIFU para extirpar el parénquima tiroideo como tratamiento definitivo para GD recidivante.

Tras obtener la aprobación ética, se realizó un estudio piloto para examinar la eficacia y seguridad de HIFU como tratamiento para la EG recidivante. Durante un período de 2 meses, 20 pacientes se sometieron a un solo tratamiento con HIFU para la EG recidivante. El tratamiento implicó la ablación de los lóbulos derecho, izquierdo y central (ístmico) completos con pulsos de HIFU. Para evitar lesiones inadvertidas en estructuras sensibles al calor como el nervio laríngeo recurrente, las glándulas paratiroides, la tráquea y el esófago, dejamos deliberadamente 2-3 ml de parénquima tiroideo sin extirpar cerca del surco traqueoesofágico a cada lado. La razón para no dejar una mayor cantidad de parénquima no ablacionado es que, según la experiencia en tiroidectomía subtotal, dejar > 6 ml de parénquima normal puede disminuir la tasa de remisión a largo plazo16.

En el estudio piloto, todos los pacientes se sometieron a una ablación HIFU segura y exitosa para la EG recidivante. Por volumetría ultrasónica (USG), el volumen tiroideo total medio previo a la ablación fue de 18,5 ± 6,4 ml. El tiempo de tratamiento promedio fue de 72,7 ± 31,0 min y la energía total entregada a cada paciente fue de 21,4 ± 5,9 KJ. Ningún paciente sufrió complicaciones mayores después, excepto 2 pacientes (10,0 %) que tuvieron enrojecimiento leve del cuello en la primera semana. A las 4 semanas, todos los pacientes eran bioquímicamente eutiroideos (n=15) (sin ATD) o bioquímicamente hipotiroideos (que requerían reemplazo de tiroxina) (n=5). A los 6 meses, 15 (75,0 %) pacientes permanecieron bioquímicamente eutiroideos o hipotiroideos sin ATD (es decir, remisión) mientras que 5 pacientes (25,0%) tenían hipertiroidismo bioquímico. Sin embargo, de estos, solo 3 requirieron ATD y 2 se mantuvieron observados.

Con base en los resultados del estudio piloto, planteamos la hipótesis de que un solo tratamiento con HIFU para la glándula tiroides puede ser tan eficaz como nuestra dosis fija estándar para pacientes ambulatorios de RAI (370 MBq) para provocar la remisión de la EG a los 6 meses. De ser cierta nuestra hipótesis, el HIFU podría convertirse en una opción de tratamiento para los pacientes que tienen indicación de RAI pero que por una u otra razón no desean hacérsela. Aparte del beneficio de ser un tratamiento ambulatorio, HIFU parece inducir una remisión más rápida de la enfermedad y disminuir la necesidad de posponer el embarazo y las precauciones de radiación debido a la ausencia de radiactividad.