HIFU vs. RAI bei der rezidivierten Basedow-Krankheit

Die Basedow-Krankheit (GD) ist eine Autoimmunerkrankung der Schilddrüse, die durch die Stimulierung von Autoantikörpern gegen den Thyreotropin-Rezeptor (Thyreoidea-stimulierendes Hormon [TSH]) auf Schilddrüsen-Follikelzellen verursacht wird. Sie ist die häufigste Ursache für Hyperthyreose und etwa 3 % der Frauen und 0,5 % der Männer entwickeln im Laufe ihres Lebens eine GD1. In unserer Region, wie in Europa und Japan, wurden Thyreostatika (ATDs) wie Carbimazol oder Propylthiouracil gegenüber radioaktivem Jod (RAI) und Operationen als Erstbehandlung von GD2-4 bevorzugt. Dies liegt daran, dass ATDs relativ einfach zu verabreichen sind, eine Krankheitsremission herbeiführen (30–70 %) und eine lebenslange Schilddrüsenhormonsubstitution, operative Risiken und Radioaktivität vermeiden könnten2–4. Wegen möglicher Nebenwirkungen werden sie jedoch nur für einen Zeitraum von 12 bis 18 Monaten empfohlen. Die Einnahme von ATDs über einen längeren Zeitraum scheint die Chance auf eine Remission nicht zu erhöhen5. Daher sind derzeit, sobald die Krankheit nach einer 18-monatigen ATD-Behandlung wieder aufgetreten ist, definitivere Behandlungsmodalitäten wie RAI oder Operation indiziert. Im Hinblick darauf, was vorzuziehen ist, wird normalerweise eine Operation bei Patienten mit großem Kompressionsstruma (> 80 g), vermutetem oder dokumentiertem Schilddrüsenmalignom, geplanter Schwangerschaft innerhalb von 6 Monaten und mittelschwerer bis schwerer Graves-Ophthalmopathie (GO)2-4 empfohlen. Infolgedessen werden die meisten Patienten ohne diese Erkrankungen für RAI2-4 in Betracht gezogen.

RAI hat sich als kostengünstige und sichere Therapie bei Patienten mit GD4,6,7 erwiesen. In Nordamerika bevorzugen klinische Endokrinologen RAI als Erstbehandlung für GD2-4. Da RAI jedoch in der Regel ambulant verschrieben wird, ist es notwendig, die Expositionsdosen von Personen in der Nähe zu berücksichtigen und Strahlenschutzmaßnahmen sorgfältig zu formulieren8. Weitere Nachteile sind die langsame Induktion der Euthyreose, die potenzielle Verschlechterung der GO und der Aufschub der Schwangerschaft2-4. Obwohl verschiedene Dosierungstechniken beschrieben wurden, um eine angemessene Bestrahlung der Schilddrüse sicherzustellen, bestand die einfachste und effektivste Methode darin, eine feste Dosis von RAI2 zu verabreichen. Aufgrund lokaler Vorschriften und unserer dicht besiedelten Gebiete ist die ambulante Verabreichung höherer RAI-Dosen (>400 MBq) jedoch nicht gestattet9. Daher liegt die übliche RAI-Dosis normalerweise zwischen 185 und 370 MBq (d. h. bis zu 10 mci)10. Darüber hinaus möchten sich viele Patienten trotz ihrer nachgewiesenen Wirksamkeit und Sicherheit aus Angst vor Strahlung keiner RAI unterziehen und ziehen es vor, entweder ATDs fortzusetzen oder sich einer Operation zu unterziehen11.

Hochintensiver fokussierter Ultraschall (HIFU) ist ein nicht-invasives Verfahren, bei dem ein hochenergetischer fokussierter Strahl zur thermischen Gewebeablation innerhalb einer Zielzone angewendet wird. Es wurde bei einer Vielzahl von Erkrankungen angewendet, darunter Uterusmyome und Prostata-, Brust-, Bauchspeicheldrüsen- und Lebertumoren12. Im Gegensatz zu anderen Ablationsgeräten (wie Hochfrequenz- oder Laserablation) erfordert HIFU keine Nadelpunktion und gilt als sicherer und weniger bedienerabhängig13. Es hat sich gezeigt, dass eine einzelne HIFU-Behandlung die Größe gutartiger Schilddrüsenknoten reduziert13,14. Die histologische Untersuchung bestätigte, dass HIFU eine vollständige Gewebenekrose innerhalb eines Zielbereichs induzierte13. Ähnlich wie beim RAI-Prinzip (d. h. die Verwendung ionisierender Strahlung zur Ablation des Schilddrüsenparenchyms und zur Herbeiführung einer GD-Remission) postulierten wir, dass die von HIFU erzeugte Wärmeenergie auch zur Ablation des Schilddrüsenparenchyms und zur Herbeiführung einer GD-Remission verwendet werden könnte. Die Idee, Wärmeenergie zur minimal-invasiven Ablation des Schilddrüsenparenchyms zu verwenden, wurde kürzlich unter Verwendung von Radiofrequenzablation berichtet15, aber unseres Wissens sind wir eine der ersten (wenn nicht die erste) Gruppe, die die Verwendung von HIFU-Energie zur Ablation des Schilddrüsenparenchyms als definitive Behandlung vorschlägt rezidivierter GD.

Nach Erhalt der ethischen Zulassung wurde eine Pilotstudie durchgeführt, um die Wirksamkeit und Sicherheit von HIFU als Behandlung für rezidivierende GD zu untersuchen. Über einen Zeitraum von 2 Monaten unterzogen sich 20 Patienten einer einzelnen HIFU-Behandlung für rezidivierende GD. Die Behandlung umfasste die Ablation des gesamten rechten, linken und zentralen (isthmischen) Lappens mit HIFU-Impulsen. Um eine versehentliche Verletzung hitzeempfindlicher Strukturen wie des Kehlkopfnervs, der Nebenschilddrüsen, der Luftröhre und der Speiseröhre zu vermeiden, haben wir absichtlich 2–3 ml Schilddrüsenparenchym nicht abgetragen in der Nähe der Trachea-Ösophagus-Furche auf jeder Seite gelassen. Der Grund dafür, dass keine größere Menge an nicht abgetragenem Parenchym zurückbleibt, liegt darin, dass aufgrund der Erfahrung mit subtotaler Thyreoidektomie das Zurücklassen von > 6 ml normalem Parenchym die langfristige Remissionsrate verringern kann16.

In der Pilotstudie unterzogen sich alle Patienten einer sicheren und erfolgreichen HIFU-Ablation für rezidivierende GD. Laut Ultraschall (USG)-Volumetrie betrug das mittlere Gesamtschilddrüsenvolumen vor der Ablation 18,5 ± 6,4 ml. Die durchschnittliche Behandlungszeit betrug 72,7 ± 31,0 Minuten und die jedem Patienten zugeführte Gesamtenergie betrug 21,4 ± 5,9 KJ. Kein Patient erlitt danach größere Komplikationen, mit Ausnahme von 2 Patienten (10,0 %), die in der ersten Woche eine leichte Halsrötung hatten. Nach 4 Wochen waren alle Patienten entweder biochemisch euthyreot (n = 15) (ohne ATDs) oder biochemisch hypothyreot (erforderte Thyroxinersatz) (n = 5). Nach 6 Monaten blieben 15 (75,0 %) Patienten biochemisch euthyreot oder hypothyreot ohne ATDs (d. h. Remission), während 5 Patienten (25,0 %) eine biochemische Hyperthyreose hatten. Davon wurden jedoch nur 3 erforderliche ATDs eingehalten und 2 eingehalten.

Basierend auf den Ergebnissen der Pilotstudie stellen wir die Hypothese auf, dass eine einzelne HIFU-Behandlung der Schilddrüse genauso wirksam sein kann wie unsere standardmäßige ambulante RAI-Festdosis (370 MBq), um eine Remission von GD nach 6 Monaten zu bewirken. Wenn sich unsere Hypothese bewahrheitet, könnte HIFU eine Behandlungsoption für Patienten werden, die für RAI indiziert sind, es aber aus dem einen oder anderen Grund nicht wünschen. Abgesehen von dem Vorteil, dass es sich um eine ambulante Behandlung handelt, scheint HIFU eine schnellere Krankheitsremission zu induzieren und die Notwendigkeit einer Verschiebung von Schwangerschafts- und Strahlenschutzmaßnahmen aufgrund des Fehlens von Radioaktivität zu verringern.