재발된 그레이브스병에서 HIFU 대 RAI

그레이브스병(GD)은 갑상선 여포 세포의 갑상선자극호르몬(갑상선자극호르몬[TSH]) 수용체에 대한 자가항체를 자극하여 발생하는 자가면역 갑상선 질환입니다. 갑상선 기능 항진증의 가장 흔한 원인이며 여성의 약 3%, 남성의 0.5%가 일생 동안 GD를 앓게 됩니다1. 유럽이나 일본과 같은 우리 지역에서는 카비마졸이나 프로필티오우라실과 같은 항갑상선제(ATD)가 GD2-4의 초기 치료로 방사성 요오드(RAI)와 수술보다 선호되었습니다. 이는 ATD가 상대적으로 투여하기 쉽고 질병 완화(30-70%)를 유도할 수 있으며 평생 갑상선 호르몬 대체, 수술 위험 및 방사능을 피할 수 있기 때문입니다2-4. 그러나 가능한 부작용 때문에 12~18개월 동안만 권장됩니다. 더 오랜 기간 동안 ATD를 복용해도 관해 가능성이 증가하지 않는 것 같습니다5. 따라서 현재 18개월의 ATD 치료 후 질병이 재발하면 RAI 또는 수술과 같은 보다 확실한 치료 양식이 표시됩니다. 어느 쪽이 더 바람직한지와 관련하여 수술은 일반적으로 큰 압박성 갑상선종(>80g), 갑상선 악성 종양이 의심되거나 문서화된 환자, 6개월 이내에 임신 계획이 있는 환자, 중등도에서 중증의 그레이브스 눈병증(GO)2-4 환자에게 권장됩니다. 결과적으로 이러한 조건이 없는 대부분의 환자는 RAI2-4로 간주됩니다.

RAI는 GD4,6,7 환자에서 비용 효과적이고 안전한 치료법인 것으로 나타났습니다. 북미에서 임상 내분비학자들은 GD2-4의 초기 치료법으로 RAI를 선호합니다. 그러나 RAI는 주로 외래에서 처방되기 때문에 주변 개인의 피폭선량을 고려하여 신중하게 방사선 주의사항을 수립할 필요가 있다8. 다른 단점으로는 갑상선기능항진증의 느린 유도, GO의 잠재적인 악화 및 임신 연기가 있습니다2-4. 갑상선에 적절한 방사선 전달을 보장하기 위해 다양한 투약 기술이 설명되었지만 가장 간단하고 효과적인 방법은 고정 용량의 RAI2를 투여하는 것입니다. 그러나 지역 규정 및 인구 밀도가 높은 지역으로 인해 외래 환자에게 더 높은 RAI 선량(>400MBq)을 투여하는 것은 허용되지 않습니다9. 결과적으로 일반적인 RAI 선량은 일반적으로 185~370MBq(즉, 최대 10mci)10입니다. 또한 입증된 효능과 안전성에도 불구하고 많은 환자들이 방사선에 대한 두려움 때문에 RAI를 원하지 않고 ATD를 계속하거나 수술을 받는 것을 선호합니다11.

고강도 집속 초음파(HIFU)는 목표 영역 내에서 열 조직 절제를 위해 고에너지 집속 빔을 적용하는 비침습적 절차입니다. 자궁 섬유종, 전립선, 유방, 췌장 및 간 종양을 포함한 다양한 의학적 상태에 적용되었습니다12. 다른 절제 장치(예: 고주파 또는 레이저 절제)와 달리 HIFU는 바늘 구멍이 필요하지 않으며 더 안전하고 작업자 의존도가 낮은 것으로 간주됩니다13. 단일 HIFU 치료는 양성 갑상선 결절의 크기를 줄이는 것으로 나타났습니다13,14. 조직학적 검사에서 HIFU가 표적 부위 내에서 완전한 조직 괴사를 유발함을 확인했습니다13. RAI의 원리(즉, 전리 방사선을 사용하여 갑상선 실질을 제거하고 GD 완화를 유발함)와 유사하게, 우리는 HIFU에서 생성된 열 에너지가 갑상선 실질을 제거하고 GD 완화를 유발하는 데에도 사용될 수 있다고 가정했습니다. 최소 침습적으로 갑상선 실질을 절제하기 위해 열 에너지를 사용하는 아이디어는 최근 고주파 절제를 사용하여 보고되었지만15 우리가 아는 한, 우리는 HIFU 에너지를 사용하여 갑상선 실질을 절제하기 위해 HIFU 에너지를 재발된 GD.

윤리적 승인을 얻은 후, 재발된 GD에 대한 치료로서 HIFU의 효능과 안전성을 조사하기 위한 파일럿 연구를 수행했습니다. 2개월 동안 20명의 환자가 재발된 GD에 대해 단일 HIFU 치료를 받았습니다. 치료에는 HIFU 펄스로 오른쪽, 왼쪽 및 중앙(협부) 엽 전체를 절제하는 것이 포함되었습니다. 반회 후두 신경, 부갑상선, 기관 및 식도와 같은 열에 민감한 구조에 대한 부주의한 손상을 방지하기 위해 우리는 의도적으로 각 측면의 기관-식도 고랑 가까이에 비절제된 갑상선 실질 2-3ml를 남겨 두었습니다. 절제되지 않은 실질을 많이 남기지 않는 이유는 갑상선 아전절제술 경험상 정상 실질을 6ml 이상 남기면 장기 관해율이 떨어질 수 있기 때문이다16.

파일럿 연구에서 모든 환자는 재발된 GD에 대해 안전하고 성공적인 HIFU 절제술을 받았습니다. 초음파(USG) 용적 측정법에 따르면 평균 절제 전 총 갑상선 용적은 18.5 ± 6.4ml였습니다. 평균 치료 시간은 72.7 ± 31.0분이었고 각 환자에게 전달된 총 에너지는 21.4 ± 5.9 KJ였습니다. 첫 주에 경미한 목 발적을 보인 2명의 환자(10.0%)를 제외하고 이후에 어떤 환자도 주요 합병증을 겪지 않았습니다. 4주까지 모든 환자는 생화학적으로 정상 갑상선(n=15)(ATD 없음) 또는 생화학적으로 갑상선 기능 저하(티록신 대체 필요)(n=5)였습니다. 6개월에 15명(75.0%)의 환자가 ATD 없이 생화학적으로 정상 갑상선 또는 갑상선 기능 저하 상태를 유지했습니다(즉, 5명의 환자(25.0%)가 생화학적 갑상선기능항진증을 가졌습니다. 그러나 이들 중 3개 필수 ATD와 2개만 관찰되었습니다.

파일럿 연구의 결과에 기초하여, 우리는 갑상선에 대한 단일 HIFU 치료가 6개월에 GD의 관해를 유발하는 데 표준 외래 환자 고정 용량의 RAI(370MBq)만큼 효과적일 수 있다는 가설을 세웁니다. 우리의 가설이 사실로 밝혀지면 HIFU는 RAI에 대한 적응증이 있지만 이런저런 이유로 그것을 원하지 않는 환자를 위한 치료 옵션이 될 수 있습니다. 외래 치료라는 이점 외에도 HIFU는 더 빠른 질병 완화를 유도하고 방사능이 없기 때문에 임신 연기 및 방사선 예방 조치의 필요성을 줄이는 것으로 보입니다.