HIFU vs RAI a kiújult Graves-kórban

A Graves-kór (GD) egy autoimmun pajzsmirigy-rendellenesség, amelyet a pajzsmirigy follikuláris sejtjein lévő tirotropin (pajzsmirigy-stimuláló hormon [TSH]) receptor elleni autoantitestek stimulálása okoz. Ez a hyperthyreosis leggyakoribb oka, és a nők körülbelül 3%-ánál és a férfiak 0,5%-ánál alakul ki GD élete során1. Helységünkben, mint Európában és Japánban, a GD2-4 kezdeti kezeléseként a pajzsmirigy-ellenes gyógyszereket (ATD-ket), például a karbimazolt vagy a propiltiouracilt preferálták a radioaktív jóddal (RAI) és a műtéttel szemben. Ennek az az oka, hogy az ATD-k viszonylag könnyen beadhatók, a betegség remisszióját idézhetik elő (30-70%), és elkerülhetők az élethosszig tartó pajzsmirigyhormonpótlás, a műtéti kockázatok és a radioaktivitás2-4. A lehetséges mellékhatások miatt azonban csak 12-18 hónapig javasoltak. Úgy tűnik, hogy az ATD-k hosszabb ideig tartó szedése nem növeli a remisszió esélyét5. Ezért jelenleg, ha a betegség 18 hónapos ATD-kezelés után kiújult, határozottabb kezelési módok, például RAI vagy műtét javasolt. Abban a tekintetben, hogy melyik a kedvezőbb, a műtét általában javasolt nagyméretű kompressziós golyvában (>80 g), pajzsmirigy-malignitás gyanúja vagy dokumentáltsága, 6 hónapon belüli teherbe esést tervező és közepesen súlyos vagy súlyos Graves-ophthalmopathiában (GO) 2-4. Ennek eredményeként a legtöbb olyan betegnél, akiknél nincsenek ilyen állapotok, a RAI2-4 esetében figyelembe kell venni.

A RAI költséghatékony és biztonságos terápiának bizonyult GD4,6,7 betegeknél. Észak-Amerikában a klinikai endokrinológusok a RAI-t részesítik előnyben, mint a GD2-4 kezdeti kezelését. Mivel azonban a RAI-t általában ambulánsan írják fel, figyelembe kell venni a közelben tartózkodó egyének expozíciós dózisait, és gondosan meg kell fogalmazni a sugárkezelési óvintézkedéseket8. További hátrányai közé tartozik az euthyreosis lassú indukálása, a GO esetleges romlása és a terhesség elhalasztása2-4. Bár különböző adagolási technikákat írtak le a pajzsmirigy megfelelő sugárzásának biztosítására, a legegyszerűbb és leghatékonyabb módszer a RAI2 fix dózisának beadása volt. A helyi szabályozás és a sűrűn lakott területeink miatt azonban magasabb RAI dózisok (>400 MBq) ambuláns beadása nem megengedett9. Ennek eredményeként a szokásos RAI-dózis általában 185 és 370 MBq (azaz legfeljebb 10 mci) között mozog10. Ezen túlmenően, annak bizonyított hatékonysága és biztonságossága ellenére, sok beteg nem akar RAI-n átesni a sugárzástól való félelem miatt, és inkább folytatja az ATD-t, vagy műtétet hajt végre11.

A nagy intenzitású fókuszált ultrahang (HIFU) egy nem invazív eljárás, amely nagy energiájú fókuszált nyaláb alkalmazását foglalja magában a szövetek termikus ablációjára a megcélzott zónán belül. Számos egészségügyi állapot esetén alkalmazták, beleértve a méhmiómát és a prosztata-, emlő-, hasnyálmirigy- és májdaganatokat12. Más ablációs eszközökkel (például rádiófrekvenciás vagy lézeres ablációval) ellentétben a HIFU nem igényel tűszúrást, biztonságosabbnak és kevésbé kezelőtől függőnek tekinthető13. Kimutatták, hogy az egyszeri HIFU-kezelés csökkenti a jóindulatú pajzsmirigy csomók méretét13,14. A szövettani vizsgálat megerősítette, hogy a HIFU teljes szöveti nekrózist indukált egy megcélzott területen13. A RAI elvéhez hasonlóan (azaz ionizáló sugárzás alkalmazása a pajzsmirigy parenchyma eltávolítására és GD remisszió előidézésére) feltételeztük, hogy a HIFU-ból származó hőenergia felhasználható a pajzsmirigy parenchyma eltávolítására és GD remisszió előidézésére is. A közelmúltban rádiófrekvenciás abláció alkalmazásával jelentették be azt az ötletet, hogy hőenergiát használnak a pajzsmirigy parenchyma minimális invazív eltávolítására, de tudomásunk szerint mi vagyunk az egyik első (ha nem az első) csoport, amely a HIFU energia felhasználását javasolta a pajzsmirigy parenchyma ablációjának végleges kezelésében. visszaesett GD.

Az etikai jóváhagyás megszerzése után kísérleti vizsgálatot végeztek, hogy megvizsgálják a HIFU hatékonyságát és biztonságosságát a visszaeső GD kezelésében. Egy 2 hónapos időszak alatt 20 betegen esett át egyetlen HIFU-kezelés a kiújult GD miatt. A kezelés során a teljes jobb, bal és központi (isthmikus) lebeny ablációját HIFU-impulzusokkal végeztük. A hőérzékeny struktúrák, például a visszatérő gégeideg, a mellékpajzsmirigyek, a légcső és a nyelőcső véletlen sérülésének elkerülése érdekében szándékosan hagytunk 2-3 ml pajzsmirigy parenchymát nem abláltan a légcső-nyelőcső barázda közelében mindkét oldalon. A nem ablált parenchyma nagyobb mennyiségének elhagyása az az oka, hogy a subtotal thyreoidectomia során szerzett tapasztalatok alapján a normál parenchyma > 6 ml-e csökkentheti a hosszú távú remissziós rátát16.

A kísérleti vizsgálatban minden beteg biztonságos és sikeres HIFU-abláción esett át a kiújult GD miatt. Ultrahangos (USG) volumetriával az abláció előtti átlagos pajzsmirigy-térfogat 18,5 ± 6,4 ml volt. Az átlagos kezelési idő 72,7 ± 31,0 perc volt, és az egyes betegeknél leadott teljes energia 21,4 ± 5,9 KJ volt. Egyetlen beteg sem szenvedett súlyos szövődményt ezt követően, kivéve 2 beteget (10,0%), akiknél az első héten enyhe nyaki bőrpír jelentkezett. 4 hét elteltével minden beteg biokémiailag euthyreoid (n=15) (ATD nélkül) vagy biokémiailag hypothyreosis (tiroxinpótlást igényel) (n=5) volt. A 6 hónapos korban 15 (75,0%) beteg maradt biokémiailag euthyreosisban vagy hypothyreosisban ATD-k nélkül (azaz. remisszió), míg 5 beteg (25,0%) biokémiai hyperthyreosisban szenvedett. Azonban ezek közül csak 3 szükséges ATD-t és 2-t figyeltek meg.

A kísérleti vizsgálat eredményei alapján feltételezzük, hogy a pajzsmirigy egyszeri HIFU-kezelése ugyanolyan hatékony lehet, mint a szokásos ambuláns, fix dózisú RAI (370 MBq) a GD remissziójának 6 hónapos elteltével. Ha hipotézisünk igaznak bizonyul, a HIFU kezelési lehetőséggé válhat azoknak a betegeknek, akiknél javallott a RAI, de valamilyen okból nem kívánják azt. Amellett, hogy ambuláns kezelést jelent, a HIFU úgy tűnik, hogy gyorsabban remissziót indukál a betegségben, és csökkenti a terhesség és a radioaktivitás hiánya miatti sugárkezelési óvintézkedések elhalasztásának szükségességét.