再発バセドウ病における HIFU と RAI の比較

バセドウ病 (GD) は、甲状腺濾胞細胞上のチロトロフィン (甲状腺刺激ホルモン [TSH]) 受容体に対する自己抗体を刺激することによって引き起こされる自己免疫性甲状腺障害です。 これは甲状腺機能亢進症の最も一般的な原因であり、生涯で女性の約 3%、男性の 0.5% が GD を発症します 1。 私たちの地域では、ヨーロッパや日本と同様に、GD2-4 の初期治療として、カルビマゾールやプロピルチオウラシルなどの抗甲状腺薬 (ATD) が、放射性ヨウ素 (RAI) や手術よりも好まれてきました。 これは、ATD が比較的投与しやすく、疾患の寛解 (30 ～ 70%) を誘発し、生涯にわたる甲状腺ホルモンの補充、手術のリスク、および放射能を回避できるためです 2-4。 ただし、副作用の可能性があるため、12 ～ 18 か月の使用が推奨されています。 ATD を長期間服用しても、寛解の可能性が高まるとは思われません 5。 したがって、現在、18 か月の ATD 治療後に疾患が再発すると、RAI や手術などのより確実な治療法が示されます。 どちらがより好ましいかに関して、手術は通常、大きな圧迫性甲状腺腫（> 80g）、甲状腺悪性腫瘍が疑われるか記録されている患者、6か月以内に妊娠する予定の患者、および中等度から重度のグレーブス眼症（GO）患者に勧められます2-4。 その結果、これらの条件のないほとんどの患者は、RAI2-4 の対象となります。

RAI は、GD4,6,7 患者にとって費用対効果が高く安全な治療法であることが示されています。 北米では、臨床内分泌学者は GD2-4 の初期治療として RAI を支持しています。 ただし、RAI は通常外来で処方されるため、周囲の個人の被ばく線量を考慮し、放射線に対する注意を慎重に策定する必要があります8。 その他の欠点には、甲状腺機能正常症の誘導が遅い、GO が悪化する可能性、妊娠の延期などがあります2-4。 甲状腺への適切な放射線照射を確保するためのさまざまな投与技術が説明されていますが、最も単純で最も効果的な方法は、一定量の RAI2 を投与することです。 ただし、地域の規制と人口密度の高い地域のため、外来でより高い RAI 用量 (>400MBq) を投与することは許可されていません9。 その結果、通常の RAI の量は通常 185 ～ 370MBq (つまり、最大 10mci) の範囲になります 10。 さらに、有効性と安全性が証明されているにもかかわらず、多くの患者は放射線への恐怖から RAI を希望せず、ATD を継続するか手術を受けることを好みます 11。

高密度集束超音波 (HIFU) は、ターゲット ゾーン内の熱組織アブレーションのための高エネルギー集束ビームの適用を含む非侵襲的な手順です。 これは、子宮筋腫や前立腺、乳房、膵臓、肝臓の腫瘍など、さまざまな病状に適用されています12。 他のアブレーション装置 (高周波やレーザー アブレーションなど) とは異なり、HIFU は針穿刺を必要とせず、より安全でオペレーターへの依存度が低いと考えられています13。単一の HIFU 治療は、良性の甲状腺結節のサイズを縮小することが示されています13,14。 組織学的検査により、HIFU が標的領域内で完全な組織壊死を誘発したことが確認されました13。 RAI の原理 (つまり、電離放射線を使用して甲状腺実質を切除し、GD 寛解を引き起こす) と同様に、HIFU から生成された熱エネルギーを使用して甲状腺実質を切除し、GD 寛解を引き起こすこともできると仮定しました。 熱エネルギーを使用して低侵襲で甲状腺実質を切除するというアイデアは、最近、ラジオ波切除を使用して報告されました 15 が、私たちの知る限りでは、HIFU エネルギーを使用して甲状腺実質を切除することを決定的な治療法として提案した最初の (最初ではないにしても) グループの 1 つです。 GD再発。

倫理的な承認を得て、再発性 GD の治療法としての HIFU の有効性と安全性を調べるためのパイロット研究が行われました。 2 か月間で、20 人の患者が再発した GD に対して 1 回の HIFU 治療を受けました。 治療には、HIFU パルスによる右葉、左葉、および中央 (虚部) 葉全体のアブレーションが含まれていました。 反回神経、副甲状腺、気管、食道などの熱に敏感な構造への不注意による損傷を避けるために、両側の気管 - 食道溝の近くに、切除されていない甲状腺実質2〜3mlを故意に残しました。 切除されていない実質を大量に残さない理由は、甲状腺亜全摘の経験から、6mlを超える正常な実質を残すと長期寛解率が低下する可能性があるためです16。

パイロット研究では、すべての患者が再発した GD に対して安全で成功した HIFU アブレーションを受けました。 超音波 (USG) 容量測定によると、アブレーション前の平均甲状腺総容量は 18.5 ± 6.4ml でした。 平均治療時間は 72.7 ± 31.0 分で、各患者に供給された総エネルギーは 21.4 ± 5.9 KJ でした。 最初の 1 週間で軽度の首の発赤があった 2 人の患者 (10.0%) を除いて、その後に大きな合併症を起こした患者はいませんでした。 4 週間までに、すべての患者は生化学的に甲状腺機能正常 (n=15) (ATD なし) または生化学的に甲状腺機能低下症 (サイロキシン補充が必要) (n=5) のいずれかでした。 6 か月の時点で、15 人 (75.0%) の患者が生化学的に甲状腺機能正常または甲状腺機能低下症のままであり、ATD はありません (すなわち、 寛解) 一方、5 人の患者 (25.0%) は生化学的甲状腺機能亢進症でした。 ただし、これらのうち、必要な ATD は 3 つだけで、監視されたのは 2 つだけでした。

パイロット研究の結果に基づいて、甲状腺への 1 回の HIFU 治療は、6 か月で GD の寛解を引き起こす上で、RAI の標準的な外来固定用量 (370MBq) と同じくらい効果的である可能性があるという仮説を立てています。 私たちの仮説が真実であることが判明した場合、HIFU は、RAI の適応となるが何らかの理由で RAI を希望しない患者の治療選択肢になる可能性があります。 外来治療であることの利点とは別に、HIFU はより迅速な病気の寛解を誘発し、放射能がないため、妊娠や放射線予防策を延期する必要性を軽減するようです.