Essai contrôlé randomisé en double aveugle sur les types de FIV chez les enfants atteints d'ACD

Il y a eu peu d'études cliniques prospectives chez des patients pédiatriques examinant l'association entre la teneur en chlorure des liquides intraveineux et l'issue de l'ACD. Cet essai contrôlé randomisé prospectif est réalisé pour comparer la durée de l'acidose et la durée du séjour à l'hôpital chez les enfants atteints d'ACD qui sont admis dans une unité de soins intensifs pédiatriques et sont traités avec des liquides intraveineux contenant du NS ou du LR. L'hypothèse principale de l'étude est que l'utilisation de LR sera associée à une diminution de la durée de l'acidose métabolique hyperchlorémique et, par conséquent, à une hospitalisation plus courte que l'utilisation de NS dans le traitement de l'ACD pédiatrique.

Hypothèse principale : les enfants atteints d'acidocétose diabétique (ACD) qui sont traités avec des liquides intraveineux contenant des anneaux lactés (LR) auront une durée d'acidose métabolique hyperchlorémique après l'admission à l'hôpital plus courte que ceux traités avec des liquides intraveineux contenant une solution saline normale (NS).

Hypothèse secondaire : La durée de l'acidose après l'hospitalisation des enfants atteints d'ACD sera associée à la durée du séjour en réanimation et à l'hôpital.

Résultats

Résultat primaire

Le principal résultat de l'étude sera la durée de l'acidose métabolique. La résolution de l'acidose métabolique sera définie de trois manières :

1. Niveau de cétone sérique
2. pH veineux > 7,3 ;
3. Taux de bicarbonate sérique > 18 mmol/L.

Critères de jugement secondaires Les critères de jugement secondaires comprendront la durée du séjour dans l'unité pédiatrique de soins intensifs (USIP) et la durée du séjour à l'hôpital.

Conception de l'étude Il s'agit d'un essai contrôlé randomisé, à double insu et à centre unique avec deux bras de traitement, réalisé dans un hôpital pédiatrique de soins tertiaires. Les patients seront randomisés dans l'heure suivant leur présentation à l'hôpital pour recevoir la prise en charge de l'ACD à l'aide de liquides intraveineux contenant principalement une solution saline normale ou des ringers lactés. Tous les autres aspects de la gestion de l'ACD seront les mêmes dans chaque bras, conformément au protocole de l'établissement. Étant donné que les deux bras de traitement impliquent l'utilisation de liquides intraveineux qui sont considérés comme la norme de soins dans le traitement de la déshydratation, une dispense de consentement sera demandée.

Méthodes de recrutement Les patients seront éligibles pour l'inscription et la randomisation s'ils sont admis aux urgences pédiatriques ou à l'unité de soins intensifs pédiatriques d'un hôpital ou d'un établissement extérieur atteint d'ACD et s'ils répondent aux critères d'inclusion. Les patients seront examinés par le personnel de la salle d'urgence pour déterminer leur admissibilité et si l'admission à l'USIP est déterminée, les patients seront inscrits. S'il est transféré directement à l'unité de soins intensifs pédiatriques, le boursier en soins intensifs pédiatriques et les médecins traitants seront responsables du dépistage et de l'inscription 24 heures sur 24. L'inscription et la randomisation auront lieu dans l'heure suivant la présentation à l'hôpital.

L'inscription consistera à attribuer un numéro de randomisation au point d'entrée à l'hôpital (salle d'urgence ou unité de soins intensifs pédiatriques) et à placer l'ensemble de commandes DKA de l'étude.

Méthodes de randomisation Lors de l'inscription, les patients se verront attribuer un numéro de randomisation dans un ordre séquentiel à partir d'un tableau de randomisation précédemment généré fourni par un statisticien et disponible dans les urgences et l'USIP pour le personnel de l'étude. Chaque numéro sera en corrélation avec un bras de traitement visible sur un tableau de randomisation avec une affectation coordonnée du bras de traitement disponible uniquement pour le personnel de la pharmacie. Le personnel de la pharmacie fournira ensuite le contenu approprié aux fluides intraveineux avec une étiquette générique "liquides d'étude DKA avec dextrose" et "liquides d'étude DKA sans dextrose". Comme les fluides semblent identiques, ils ne différeraient que visuellement dans l'étiquetage, donc l'étiquetage standardisé tel que décrit ici permettra à tous les médecins traitants d'être aveuglés à l'affectation du bras de traitement.

Intervention de l'étude Tous les patients inscrits seront traités selon le protocole institutionnel de gestion de l'ACD qui est en place dans la salle d'urgence et l'unité de soins intensifs pédiatriques et a été développé en collaboration avec la division d'endocrinologie. La seule différence entre le protocole d'étude et le protocole DKA institutionnel est la teneur en liquide intraveineux. Veuillez vous référer au schéma du protocole d'étude présenté dans le supplément 1.

Lors de l'admission aux urgences ou à l'USIP, tous les patients éligibles seront placés sur des moniteurs cardiaques, des tests de laboratoire DKA à l'admission seront commandés et un bolus initial de liquide intraveineux de 10 ml/kg de solution saline normale sera administré selon la norme de soins. Ces aspects de la gestion de l'ACD seront probablement effectués avant l'inscription à l'étude, mais sinon, ils seront identiques pour les deux bras, de sorte que l'affectation des bras de traitement ne sera pas affectée. Les sujets commenceront une perfusion continue d'insuline à 0,1 U/kg/h et étudieront les fluides intraveineux sans dextrose à 1,5 fois la maintenance. Selon la norme de soins, les niveaux de glucose dans le sang total au point de service seront suivis toutes les heures, les gaz sanguins et les électrolytes sériques toutes les 2 heures, les niveaux de bêta-hydroxybutyrate toutes les 6 heures et les cétones urinaires à chaque miction. Les sujets ER seront transférés à l'USIP pour continuer exactement le même calendrier de gestion et de laboratoire.

Le protocole d'étude sera utilisé jusqu'à ce que la prise en charge aiguë de l'ACD utilisant la perfusion continue d'insuline soit arrêtée. Notre pratique actuelle consiste à passer d'une administration continue d'insuline à une administration intermittente d'insuline sous-cutanée lorsque le pH veineux est égal ou supérieur à 7,30 et que le taux de bicarbonate sérique est égal ou supérieur à 15 mmol/L.

Gestion des fluides La gestion des fluides DKA est basée sur un système à deux poches pour maintenir les niveaux de glucose entre 100 et 300 mg/dL lorsque la cétose est corrigée. Le premier type de liquide intraveineux utilisé ne contient pas de dextrose pour éviter d'aggraver l'hyperglycémie initiale. Une fois que la glycémie tombe en dessous de 300 mg/dL, des liquides contenant du dextrose à 10 % seront lancés. Tous les fluides intraveineux contiendront 20 millieqilivants par litre (mEq/L) d'acétate de potassium et 20 mEq/L de phosphate de potassium.

La gestion des fluides de l'étude suivra les mêmes directives pour le débit d'administration de fluides et la quantité de dextrose utilisés dans la gestion standard des patients atteints d'ACD. Le personnel de santé au chevet du patient traitera tous les sujets de l'étude de manière identique, quel que soit le bras de traitement. Pour assurer la mise en aveugle de tout le personnel de chevet, les poches de liquide intraveineux seront étiquetées comme «liquide d'étude DKA avec dextrose» ou «liquide d'étude DKA sans dextrose». Tous les fluides intraveineux utilisés auront une composition électrolytique de 20 mEq/L d'acétate de potassium et 20 mEq/L de phosphate de potassium.