Kettős vak randomizált kontrollvizsgálat az IVF típusairól DKA-ban szenvedő gyermekeknél

Korlátozott számú prospektív klinikai vizsgálatot végeztek gyermekgyógyászati ​​betegeken, amelyek az intravénás folyadékok kloridtartalmának és a DKA kimenetelének összefüggését vizsgálták. Ezt a prospektív randomizált, kontrollált vizsgálatot az acidózis időtartamának és a kórházi tartózkodás időtartamának összehasonlítására végzik DKA-ban szenvedő gyermekeknél, akiket egy intenzív gyermekgyógyászati ​​osztályon vesznek fel, és NS-t vagy LR-t tartalmazó intravénás folyadékkal kezelnek. Az elsődleges vizsgálati hipotézis az, hogy az LR alkalmazása a hyperchloraemiás metabolikus acidózis időtartamának csökkenésével jár, és ezért rövidebb kórházi kezeléssel jár, mint az NS alkalmazása a gyermekkori DKA kezelésében.

Elsődleges hipotézis: Azoknál a diabéteszes ketoacidózisban (DKA) szenvedő gyermekeknél, akiket laktált ringert (LR) tartalmazó intravénás folyadékkal kezelnek, a kórházi felvétel után rövidebb ideig tart a hiperkloremiás metabolikus acidózis, mint azoknál, akiket normál sóoldatot (NS) tartalmazó intravénás folyadékkal kezelnek.

Másodlagos hipotézis: A DKA-ban szenvedő gyermekek kórházi felvételét követő acidózis időtartama összefügg az intenzív osztályon és a kórházban töltött idővel.

Eredmények

Elsődleges eredmény

A vizsgálat elsődleges eredménye a metabolikus acidózis időtartama lesz. A metabolikus acidózis feloldását háromféleképpen határozzák meg:

1. Szérum keton szint
2. Vénás pH > 7,3;
3. A szérum bikarbonát szintje > 18 mmol/l.

Másodlagos eredmények A másodlagos eredmények magukban foglalják a gyermek intenzív osztályon (PICU) való tartózkodás időtartamát és a kórházi tartózkodás időtartamát.

A vizsgálat felépítése Ez egy egyközpontú, kettős vak, randomizált, kontrollált vizsgálat, két kezelési ággal, egy felsőfokú ellátást nyújtó gyermekkórházban. A betegeket a kórházba érkezést követő egy órán belül randomizálják, hogy DKA kezelésben részesüljenek intravénás folyadékkal, amely elsősorban normál sóoldatot vagy laktát-ringert tartalmaz. A DKA kezelésének minden egyéb aspektusa azonos lesz mindkét karban, az intézmény protokollja szerint. Mivel mindkét kezelési ág intravénás folyadékok alkalmazását foglalja magában, amelyek a kiszáradás kezelésében szokásos ellátásnak minősülnek, a beleegyezéstől való lemondást kell kérni.

Toborzási módszerek Azok a betegek jogosultak a felvételre és a randomizálásra, akik DKA-val rendelkező külső kórházból vagy intézményből kerülnek a gyermeksürgősségi osztályra vagy a gyermek intenzív osztályra, és megfelelnek a felvételi kritériumoknak. A sürgősségi osztály személyzete átvizsgálja a betegeket a jogosultság szempontjából, és ha a PICU felvételét megállapítják, a betegeket beírják. Ha közvetlenül a gyermek intenzív osztályra helyezik át, a gyermekkritikus osztályon dolgozó munkatárs és a kezelőorvosok a nap 24 órájában felelősek a szűrésért és a beiratkozásért. A beiratkozás és a randomizálás a kórházi bemutatást követő 1 órán belül megtörténik.

A beiratkozás egy véletlen besorolási szám hozzárendeléséből áll a kórházba való belépés helyén (sürgősségi osztályon vagy gyermekintenzív osztályon) és a vizsgálati DKA rendelési készlet elhelyezéséből.

Véletlenszerűsítési módszerek A beiratkozáskor a betegek egy véletlen besorolási számot kapnak sorrendben egy korábban generált randomizációs táblázatból, amelyet egy statisztikus bocsátott rendelkezésre, és amely elérhető az ER-ben és a PICU-ban a vizsgáló személyzet számára. Mindegyik szám egy véletlen besorolási táblázatban látható kezelési ághoz kapcsolódik, és az összehangolt kezelési ág hozzárendelése csak a gyógyszertári személyzet számára elérhető. A gyógyszertár személyzete ezután biztosítja a megfelelő tartalmat az intravénás folyadékokhoz, amelyek általános címkét tartalmaznak "DKA vizsgálati folyadékok dextrózzal" és "DKA vizsgálati folyadékok dextróz nélkül". Mivel a folyadékok azonosnak tűnnek, csak vizuálisan különböznének a címkézésükben, ezért az itt leírt szabványosított címkézés lehetővé teszi, hogy minden kezelőorvos vakságot kapjon a kezelési ág kijelölésétől.

Vizsgálati beavatkozás Valamennyi beiratkozott beteget a sürgősségi osztályon és a gyermekintenzív osztályon érvényben lévő, az endokrinológiai részleggel együttműködésben kidolgozott intézményi DKA kezelési protokoll szerint kezelnek. Az egyetlen különbség a vizsgálati protokollban az intézményi DKA protokolltól az intravénás folyadéktartalom. Lásd az 1. mellékletben látható vizsgálati protokoll vázlatát.

Az ER-re vagy a PICU-ra történő felvételkor minden jogosult beteget szívmonitorokra helyeznek, felvételi DKA laboratóriumi vizsgálatokat rendelnek el, és a szokásos ellátásnak megfelelően 10 ml/ttkg normál sóoldat kezdeti intravénás folyadékbolust adnak be. A DKA kezelésének ezen szempontjait valószínűleg a vizsgálatba való belépés előtt hajtják végre, de ha nem, akkor mindkét karon azonosak lesznek, így a kezelési ág hozzárendelését ez nem érinti. Az alanyokat folyamatos inzulininfúziós csepegtetéssel kezdik 0,1 U/kg/óra sebességgel, és intravénás, dextróz nélküli folyadékokat vizsgálnak a fenntartás 1,5-szeresével. A standard ellátás szerint a teljes vércukorszintet óránként, a szérum vérgázok és elektrolitok szintjét 2 óránként, a béta-hidroxi-butirát szintjét 6 óránként és a vizelet ketonjait minden üregben követik. Az ER alanyok átkerülnek a PICU-ba, hogy pontosan ugyanazt az irányítási és laboratóriumi ütemtervet folytassák.

A vizsgálati protokollt addig kell alkalmazni, amíg a DKA folyamatos inzulininfúzióval történő akut kezelését le nem állítják. Jelenlegi gyakorlatunk az, hogy folyamatos inzulinról szakaszos szubkután inzulin adagolásra térünk át, ha a vénás pH 7,30 vagy nagyobb, és a szérum bikarbonát szintje 15 mmol/l vagy nagyobb.

Folyadékkezelés A DKA folyadékkezelés egy kétzsákos rendszeren alapul, amely a glükózszintet 100 és 300 mg/dl között tartja a ketózis korrigálása során. Az első típusú intravénás folyadék nem tartalmaz dextrózt, hogy elkerülje a kezdeti hiperglikémia súlyosbodását. Ha a szérum glükózszintje 300 mg/dl alá esik, 10% dextróz tartalmú folyadékok adása indul el. Minden intravénás folyadék literenként 20 milliekvivalens (mEq/L) kálium-acetátot és 20 milliekvivalens/l kálium-foszfátot tartalmaz.

A vizsgálati folyadékkezelés ugyanazokat az irányelveket követi a folyadékleadás sebességére és a dextróz mennyiségére vonatkozóan, amelyeket a DKA-ban szenvedő betegek szokásos kezelésében alkalmaznak. Az ágy melletti egészségügyi személyzet minden vizsgálati alanyt egyformán kezel, függetlenül a kezelési ágtól. Annak érdekében, hogy az ágy melletti dolgozók megvakítsanak, az intravénás folyadéktasakokon "dextrózt tartalmazó DKA vizsgálati folyadék" vagy "dextróz nélküli DKA vizsgálati folyadék" felirat szerepel. Az összes használt intravénás folyadék elektrolit-összetétele 20 mEq/l kálium-acetát és 20 mEq/l kálium-foszfát.