Studio di controllo randomizzato in doppio cieco sui tipi di fecondazione in vitro nei bambini con DKA

Sono stati condotti studi clinici prospettici limitati su pazienti pediatrici che hanno esaminato l'associazione tra il contenuto di cloruro dei fluidi per via endovenosa e l'esito nella DKA. Questo studio prospettico randomizzato controllato viene eseguito per confrontare la durata dell'acidosi e la durata della degenza ospedaliera nei bambini con DKA che sono ricoverati in un'unità di terapia intensiva pediatrica e sono trattati con fluidi per via endovenosa contenenti NS o LR. L'ipotesi principale dello studio è che l'uso di LR sarà associato a una ridotta durata dell'acidosi metabolica ipercloremica e, quindi, a un ricovero più breve rispetto all'uso di NS nel trattamento della DKA pediatrica.

Ipotesi primaria: i bambini con chetoacidosi diabetica (DKA) trattati con fluidi per via endovenosa contenenti ringer lattato (LR) avranno una durata più breve dell'acidosi metabolica ipercloremica dopo il ricovero ospedaliero rispetto a quelli trattati con fluidi per via endovenosa contenenti soluzione fisiologica (NS).

Ipotesi secondaria: la durata dell'acidosi dopo il ricovero in ospedale nei bambini con DKA sarà associata alla durata della degenza nell'unità di terapia intensiva e in ospedale.

Risultati

Il risultato principale

L'esito primario dello studio sarà la durata dell'acidosi metabolica. La risoluzione dell'acidosi metabolica sarà definita in tre modi:

1. Livello di chetoni sierici
2. pH venoso > 7,3;
3. Livello sierico di bicarbonato > 18mmol/L.

Esiti secondari Gli esiti secondari includeranno la durata della degenza nell'unità di terapia intensiva pediatrica (PICU) e la durata della degenza in ospedale.

Disegno dello studio Si tratta di uno studio controllato randomizzato, in doppio cieco, in un unico centro, con due bracci di trattamento, eseguito presso un ospedale pediatrico terziario. I pazienti saranno randomizzati entro un'ora dalla presentazione in ospedale per ricevere la gestione della DKA utilizzando fluidi per via endovenosa contenenti principalmente soluzione salina normale o ringer lattato. Tutti gli altri aspetti della gestione della DKA saranno gli stessi in ciascun braccio, secondo il protocollo dell'istituto. Poiché entrambi i bracci di trattamento prevedono l'uso di fluidi per via endovenosa che sono considerati standard di cura nel trattamento della disidratazione, sarà richiesta una rinuncia al consenso.

Metodi di reclutamento I pazienti saranno idonei per l'arruolamento e la randomizzazione se sono ammessi al pronto soccorso pediatrico o all'unità di terapia intensiva pediatrica da un ospedale o struttura esterna con DKA e soddisfano i criteri di inclusione. I pazienti saranno sottoposti a screening da parte del personale del pronto soccorso per l'idoneità e se viene determinata l'ammissione in PICU, i pazienti verranno arruolati. Se trasferiti direttamente all'unità di terapia intensiva pediatrica, i borsisti di terapia intensiva pediatrica e i medici curanti saranno responsabili dello screening e dell'arruolamento 24 ore su 24. L'arruolamento e la randomizzazione avverranno entro 1 ora dalla presentazione in ospedale.

L'arruolamento consisterà nell'assegnazione di un numero di randomizzazione al punto di ingresso all'ospedale (pronto soccorso o unità di terapia intensiva pediatrica) e nell'inserimento del set di ordini DKA dello studio.

Metodi di randomizzazione Al momento dell'arruolamento, ai pazienti verrà assegnato un numero di randomizzazione in ordine sequenziale da una tabella di randomizzazione precedentemente generata fornita da uno statistico e disponibile nel pronto soccorso e in terapia intensiva per il personale dello studio. Ogni numero sarà correlato a un braccio di trattamento visibile su una tabella di randomizzazione con assegnazione coordinata del braccio di trattamento disponibile solo per il personale della farmacia. Il personale della farmacia fornirà quindi il contenuto appropriato ai fluidi per via endovenosa con un'etichetta generica "Fluidi dello studio DKA con destrosio" e "Fluidi dello studio DKA senza destrosio". Poiché i fluidi sembrano identici, differirebbero solo visivamente nell'etichettatura, quindi l'etichettatura standardizzata come descritta qui consentirà a tutti i medici curanti di non vedere l'assegnazione del braccio di trattamento.

Intervento dello studio Tutti i pazienti arruolati saranno trattati utilizzando il protocollo di gestione della DKA istituzionale che è in atto nel pronto soccorso e nell'unità di terapia intensiva pediatrica ed è stato sviluppato in collaborazione con la divisione di endocrinologia. L'unica differenza nel protocollo di studio rispetto al protocollo DKA istituzionale è il contenuto di liquidi per via endovenosa. Si prega di fare riferimento allo schema del protocollo di studio mostrato nel supplemento 1.

Al momento del ricovero al pronto soccorso o alla PICU, tutti i pazienti idonei verranno sottoposti a monitor cardiaci, verranno ordinati i test di laboratorio DKA per l'ammissione e verrà somministrato un bolo di fluido endovenoso iniziale di 10 ml / kg di soluzione fisiologica come standard di cura. Questi aspetti della gestione della DKA saranno probabilmente eseguiti prima dell'arruolamento nello studio, ma in caso contrario, saranno identici per entrambi i bracci, quindi l'assegnazione del braccio di trattamento non sarà influenzata. I soggetti inizieranno una fleboclisi continua di insulina a 0,1 U/kg/h e studieranno fluidi per via endovenosa senza destrosio a 1,5 volte il mantenimento. Per standard di cura, i livelli di glucosio nel sangue intero presso il punto di cura saranno seguiti ogni ora, gas ematici sierici ed elettroliti ogni 2 ore, livelli di beta-idrossibutirrato ogni 6 ore e chetoni nelle urine ogni vuoto. I soggetti ER verranno trasferiti al PICU per continuare esattamente la stessa gestione e programma di laboratorio.

Il protocollo di studio verrà utilizzato fino a quando la gestione acuta per DKA utilizzando l'infusione continua di insulina non verrà interrotta. La nostra pratica attuale è quella di passare dalla somministrazione continua di insulina alla somministrazione intermittente di insulina sottocutanea quando il pH venoso è uguale o superiore a 7,30 e il livello di bicarbonato sierico è uguale o superiore a 15 mmol/L.

Gestione dei fluidi La gestione dei fluidi DKA si basa su un sistema a due sacche per mantenere i livelli di glucosio tra 100 e 300 mg/dL man mano che la chetosi viene corretta. Il primo tipo di fluido endovenoso utilizzato non contiene destrosio per evitare il peggioramento dell'iperglicemia iniziale. Una volta che la glicemia scende al di sotto di 300 mg/dL, verranno avviati fluidi contenenti destrosio al 10%. Tutti i fluidi per via endovenosa conterranno 20 millieqilivants per litro (mEq/L) di acetato di potassio e 20 mEq/L di fosfato di potassio.

La gestione dei fluidi dello studio seguirà le stesse linee guida per la velocità di erogazione dei fluidi e la quantità di destrosio utilizzate nella gestione standard dei pazienti in DKA. Il personale sanitario al posto letto tratterà tutti i soggetti dello studio in modo identico indipendentemente dal braccio di trattamento. Per fornire l'accecamento a tutto il personale al capezzale, le sacche di fluido per via endovenosa saranno etichettate come "fluido di studio DKA con destrosio" o "fluido di studio DKA senza destrosio". Tutti i fluidi per via endovenosa utilizzati avranno una composizione elettrolitica di 20 mEq/L di acetato di potassio e 20 mEq/L di fosfato di potassio.