Dvojitě zaslepená randomizovaná kontrolní studie typů IVF u dětí s DKA

U pediatrických pacientů byly provedeny omezené prospektivní klinické studie zkoumající souvislost mezi obsahem chloridů v intravenózních tekutinách a výsledkem u DKA. Tato prospektivní randomizovaná kontrolovaná studie se provádí za účelem srovnání délky acidózy a délky hospitalizace u dětí s DKA, které jsou přijaty na pediatrickou jednotku intenzivní péče a jsou léčeny intravenózními tekutinami obsahujícími NS nebo LR. Primární hypotézou studie je, že použití LR bude spojeno se zkrácením trvání hyperchloremické metabolické acidózy, a tedy kratší hospitalizací než použití NS v léčbě dětské DKA.

Primární hypotéza: Děti s diabetickou ketoacidózou (DKA), které jsou léčeny intravenózními tekutinami obsahujícími laktátový ringers (LR), budou mít po přijetí do nemocnice kratší dobu trvání hyperchloremické metabolické acidózy než děti léčené intravenózními tekutinami obsahujícími fyziologický roztok (NS).

Sekundární hypotéza: Délka acidózy po přijetí do nemocnice u dětí s DKA bude spojena s délkou pobytu na jednotce intenzivní péče a v nemocnici.

Výsledky

Primární výsledek

Primárním výsledkem studie bude trvání metabolické acidózy. Řešení metabolické acidózy bude definováno třemi způsoby:

1. Hladina ketonů v séru
2. Venózní pH > 7,3;
3. Hladina bikarbonátu v séru > 18 mmol/l.

Sekundární výsledky Sekundární výsledky budou zahrnovat délku pobytu na dětské jednotce intenzivní péče (PICU) a délku pobytu v nemocnici.

Uspořádání studie Toto je jednocentrová, dvojitě zaslepená, randomizovaná kontrolovaná studie se dvěma léčebnými rameny prováděná v dětské nemocnici terciární péče. Pacienti budou randomizováni do jedné hodiny od předání do nemocnice, aby dostali léčbu DKA pomocí intravenózních tekutin obsahujících především normální fyziologický roztok nebo laktátové ringers. Všechny ostatní aspekty řízení DKA budou stejné v každé větvi podle protokolu instituce. Vzhledem k tomu, že obě léčebná ramena zahrnují použití intravenózních tekutin, které jsou považovány za standardní péči při léčbě dehydratace, bude požadováno zřeknutí se souhlasu.

Metody náboru Pacienti budou mít nárok na zařazení a randomizaci, pokud budou přijati na pediatrickou pohotovost nebo jednotku intenzivní péče pro děti z vnější nemocnice nebo zařízení s DKA a splňují kritéria pro zařazení. Pacienti budou vyšetřeni personálem pohotovosti na způsobilost, a pokud bude rozhodnuto o přijetí na PICU, pacienti budou zařazeni. V případě přesunu přímo na dětskou jednotku intenzivní péče budou za screening a zařazení 24 hodin denně zodpovědní kolegové z pediatrické intenzivní péče a ošetřující lékaři. K zařazení a randomizaci dojde do 1 hodiny od prezentace v nemocnici.

Zápis bude sestávat z přidělení randomizačního čísla v místě vstupu do nemocnice (pohotovost nebo jednotka dětské intenzivní péče) a umístění sady objednávek studie DKA.

Metody randomizace Po zařazení bude pacientům přiděleno randomizační číslo v sekvenčním pořadí z dříve vytvořené randomizační tabulky poskytnuté statistikem a dostupné na ER a PICU studijnímu personálu. Každé číslo bude korelovat s léčebným ramenem viditelným na randomizační tabulce s koordinovaným přiřazením léčebného ramene, které je dostupné pouze personálu lékárny. Personál lékárny pak poskytne odpovídající obsah intravenózním tekutinám s obecným označením „DKA studijní tekutiny s dextrózou“ a „DKA studijní tekutiny bez dextrózy“. Vzhledem k tomu, že tekutiny vypadají identicky, lišily by se pouze vizuálně ve značení, takže zde popsané standardizované značení umožní všem ošetřujícím lékařům zaslepit přiřazení léčebných ramen.

Intervence studie Všichni zařazení pacienti budou léčeni pomocí institucionálního protokolu managementu DKA, který je zaveden na pohotovosti a na dětské jednotce intenzivní péče a byl vyvinut ve spolupráci s endokrinologickým oddělením. Jediný rozdíl ve studijním protokolu od institucionálního protokolu DKA je obsah intravenózní tekutiny. Viz schéma protokolu studie uvedené v příloze 1.

Po přijetí na ER nebo PICU budou všichni způsobilí pacienti umístěni na srdeční monitory, budou objednány vstupní laboratorní testy DKA a bude podán počáteční intravenózní bolus tekutiny 10 ml/kg normálního fyziologického roztoku jako standardní péče. Tyto aspekty řízení DKA budou pravděpodobně provedeny před zařazením do studie, ale pokud ne, budou identické pro obě ramena, takže přiřazení léčebných ramen nebude ovlivněno. Subjekty zahájí kontinuální infuzi inzulinu při 0,1 U/kg/h a studují intravenózní tekutiny bez dextrózy při 1,5násobku udržovací dávky. V rámci standardní péče budou hladiny glukózy v plné krvi v místě péče sledovány každou hodinu, sérové ​​krevní plyny a elektrolyty každé 2 hodiny, hladiny beta-hydroxybutyrátu každých 6 hodin a ketony v moči každé vyprázdnění. Subjekty ER budou převedeny na PICU, aby pokračovaly přesně podle stejného plánu řízení a laboratoře.

Protokol studie bude používán, dokud nebude ukončena akutní léčba DKA pomocí kontinuální infuze inzulínu. Naše současná praxe spočívá v převedení z kontinuálního inzulínu na přerušované subkutánní podávání inzulínu, když je žilní pH rovno nebo vyšší než 7,30 a hladina bikarbonátu v séru je rovna nebo vyšší než 15 mmol/l.

Řízení tekutin Řízení tekutin DKA je založeno na systému se dvěma vaky, který udržuje hladiny glukózy mezi 100 a 300 mg/dl při úpravě ketózy. První typ použité nitrožilní tekutiny neobsahuje žádnou dextrózu, aby se zabránilo zhoršení počáteční hyperglykémie. Jakmile hladina glukózy v séru klesne pod 300 mg/dl, začnou se podávat tekutiny obsahující 10% dextrózu. Všechny intravenózní tekutiny budou obsahovat 20 miliekvilivantů na litr (mEq/l) octanu draselného a 20mEq/l fosforečnanu draselného.

Řízení tekutin ve studii se bude řídit stejnými pokyny pro rychlost dodávání tekutin a množství dextrózy, jaké se používají při standardní léčbě pacientů s DKA. Zdravotnický personál u lůžka bude léčit všechny subjekty studie identicky bez ohledu na léčebnou větev. Aby se zajistilo oslepení veškerého personálu u lůžka, budou intravenózní vaky s tekutinou označeny jako „studijní tekutina DKA s dextrózou“ nebo „studijní tekutina DKA bez dextrózy“. Všechny použité intravenózní tekutiny budou mít složení elektrolytu 20 mEq/l octanu draselného a 20 mEq/l fosforečnanu draselného.