Randomizowana próba kontrolna z podwójnie ślepą próbą typów IVF u dzieci z DKA

Przeprowadzono ograniczoną liczbę prospektywnych badań klinicznych u pacjentów pediatrycznych, oceniających związek zawartości chlorków w płynach dożylnych z wynikiem DKA. To prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie ma na celu porównanie czasu trwania kwasicy i długości pobytu w szpitalu u dzieci z CKK przyjętych na oddział intensywnej terapii pediatrycznej i leczonych płynami dożylnymi zawierającymi NS lub LR. Podstawową hipotezą badawczą jest to, że stosowanie LR będzie wiązało się ze skróceniem czasu trwania hiperchloremicznej kwasicy metabolicznej, a zatem krótszą hospitalizacją niż stosowanie NS w leczeniu DKA u dzieci.

Hipoteza pierwotna: Dzieci z cukrzycową kwasicą ketonową (DKA) leczone płynami dożylnymi zawierającymi płyny Ringera z dodatkiem mleczanu (LR) będą miały krótszy czas trwania hiperchloremicznej kwasicy metabolicznej po przyjęciu do szpitala niż te, którym podawano dożylnie płyny zawierające sól fizjologiczną (NS).

Hipoteza wtórna: Czas trwania kwasicy po przyjęciu do szpitala u dzieci z CKK będzie zależny od długości pobytu na oddziale intensywnej terapii iw szpitalu.

Wyniki

Podstawowy wynik

Podstawowym wynikiem badania będzie czas trwania kwasicy metabolicznej. Ustąpienie kwasicy metabolicznej będzie definiowane na trzy sposoby:

1. Poziom ketonów w surowicy
2. żylne pH > 7,3;
3. Poziom wodorowęglanów w surowicy > 18 mmol/l.

Wyniki drugorzędne Wyniki drugorzędne obejmują długość pobytu na oddziale intensywnej terapii pediatrycznej (POIOM) oraz długość pobytu w szpitalu.

Projekt badania Jest to jednoośrodkowe, podwójnie zaślepione, randomizowane badanie z dwiema grupami leczenia, przeprowadzone w szpitalu dziecięcym trzeciego stopnia. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni w ciągu godziny od przyjęcia do szpitala w celu leczenia DKA przy użyciu płynów dożylnych zawierających głównie normalny roztwór soli fizjologicznej lub płyn Ringera z dodatkiem mleczanu. Wszystkie inne aspekty zarządzania DKA będą takie same w każdej grupie, zgodnie z protokołem instytucji. Ponieważ obie grupy leczenia obejmują stosowanie płynów dożylnych, które są uważane za standardowe postępowanie w leczeniu odwodnienia, wymagane będzie zrzeczenie się zgody.

Metody rekrutacji Pacjenci będą kwalifikować się do włączenia i randomizacji, jeśli zostaną przyjęci na pediatryczną izbę przyjęć lub oddział intensywnej terapii pediatrycznej ze szpitala zewnętrznego lub placówki z DKA i spełnią kryteria włączenia. Pacjenci będą sprawdzani przez personel izby przyjęć pod kątem kwalifikowalności i jeśli zostanie ustalone przyjęcie na OIOM, pacjenci zostaną zapisani. W przypadku przeniesienia bezpośrednio na pediatryczny oddział intensywnej terapii, pediatra z oddziału intensywnej terapii i lekarze prowadzący będą odpowiedzialni za badania przesiewowe i rejestrację przez 24 godziny na dobę. Rejestracja i randomizacja nastąpią w ciągu 1 godziny od przyjęcia do szpitala.

Rejestracja będzie polegała na nadaniu numeru randomizacyjnego w punkcie wejścia do szpitala (sala ratunkowa lub oddział intensywnej terapii pediatrycznej) i złożeniu zestawu zamówień DKA na badanie.

Metody randomizacji Po włączeniu pacjentom zostanie przypisany numer randomizacji w kolejności sekwencyjnej z wcześniej wygenerowanej tabeli randomizacji dostarczonej przez statystyka i dostępnej na ostrym dyżurze i OIOM-ie dla personelu badawczego. Każdy numer będzie skorelowany z ramieniem leczenia widocznym w tabeli randomizacji ze skoordynowanym przydziałem ramienia leczenia dostępnym tylko dla personelu apteki. Następnie personel apteki zapewni odpowiednią zawartość płynów dożylnych z ogólną etykietą „Płyny do badania DKA z dekstrozą” i „Płyny do badania DKA bez dekstrozy”. Ponieważ płyny wyglądają identycznie, różniłyby się jedynie wizualnie etykietami, więc standardowe oznakowanie, jak opisano tutaj, pozwoli wszystkim lekarzom prowadzącym na zaślepienie przydziału do grup terapeutycznych.

Badanie Interwencja Wszyscy włączeni pacjenci będą leczeni zgodnie z instytucjonalnym protokołem zarządzania DKA, który obowiązuje w izbie przyjęć i na oddziale intensywnej terapii pediatrycznej i został opracowany we współpracy z oddziałem endokrynologii. Jedyną różnicą w protokole badania w porównaniu z instytucjonalnym protokołem DKA jest zawartość płynu podanego dożylnie. Proszę odnieść się do schematu protokołu badania przedstawionego w suplemencie 1.

Po przyjęciu na oddział ratunkowy lub oddział intensywnej terapii wszyscy kwalifikujący się pacjenci zostaną umieszczeni na monitorach pracy serca, zostaną zlecone badania laboratoryjne DKA i zostanie podany początkowy bolus płynu dożylnego 10 ml/kg soli fizjologicznej zgodnie ze standardem opieki. Te aspekty zarządzania DKA będą prawdopodobnie wykonywane przed włączeniem do badania, ale jeśli nie, będą identyczne dla obu grup, więc nie wpłynie to na przydział grup terapeutycznych. Osobnicy rozpoczną ciągły wlew insuliny w dawce 0,1 U/kg/godz. i będą badać płyny dożylne bez dekstrozy przy 1,5-krotności podtrzymania. Zgodnie ze standardami opieki, poziom glukozy w pełnej krwi w punkcie opieki będzie monitorowany co godzinę, gazometrię i elektrolity w surowicy krwi co 2 godziny, poziom beta-hydroksymaślanu co 6 godzin i ketony w moczu przy każdej mikcji. Pacjenci z ostrym dyżurem zostaną przeniesieni na OIOM, aby kontynuować dokładnie ten sam harmonogram zarządzania i laboratorium.

Protokół badania będzie stosowany do czasu zaprzestania leczenia doraźnego DKA za pomocą ciągłego wlewu insuliny. Obecną praktyką jest przejście z ciągłego podawania insuliny na przerywane podskórne podawanie insuliny, gdy pH krwi żylnej jest równe lub większe niż 7,30, a stężenie wodorowęglanów w surowicy jest równe lub większe niż 15 mmol/l.

Zarządzanie płynami Zarządzanie płynami w DKA opiera się na systemie dwóch worków, aby utrzymać poziom glukozy w zakresie od 100 do 300 mg/dl w miarę korygowania ketozy. Pierwszy rodzaj stosowanego płynu dożylnego nie zawiera dekstrozy, aby uniknąć pogorszenia początkowej hiperglikemii. Gdy poziom glukozy w surowicy spadnie poniżej 300 mg/dl, rozpocznie się podawanie płynów zawierających 10% dekstrozę. Wszystkie płyny podawane dożylnie będą zawierać 20 milirównoważników na litr (mEq/l) octanu potasu i 20 mEq/l fosforanu potasu.

Zarządzanie płynami w badaniu będzie przebiegać zgodnie z tymi samymi wytycznymi dotyczącymi szybkości dostarczania płynów i ilości dekstrozy, które są stosowane w standardowym postępowaniu z pacjentami z CKK. Przyłóżkowy personel medyczny będzie traktował wszystkich uczestników badania identycznie, niezależnie od grupy leczenia. Aby zaślepić cały personel przyłóżkowy, worki z płynami dożylnymi będą oznaczone jako „Płyn do badania DKA z dekstrozą” lub „Płyn do badania DKA bez dekstrozy”. Wszystkie stosowane płyny dożylne będą miały skład elektrolitów 20 mEq/l octanu potasu i 20 mEq/l fosforanu potasu.