Estudo duplo-cego randomizado de controle de tipos de fertilização in vitro em crianças com CAD

Existem estudos clínicos prospectivos limitados em pacientes pediátricos examinando a associação do conteúdo de cloreto de fluidos intravenosos e o resultado na CAD. Este estudo prospectivo randomizado controlado está sendo realizado para comparar a duração da acidose e o tempo de internação em crianças com CAD admitidas em uma unidade de terapia intensiva pediátrica e tratadas com fluidos intravenosos contendo NS ou LR. A hipótese primária do estudo é que o uso de LR estará associado à diminuição da duração da acidose metabólica hiperclorêmica e, portanto, hospitalização mais curta do que o uso de NS no tratamento da CAD pediátrica.

Hipótese primária: Crianças com cetoacidose diabética (CAD) que são tratadas com fluidos intravenosos contendo ringers com lactato (LR) terão uma duração mais curta de acidose metabólica hiperclorêmica após a internação do que aquelas tratadas com fluidos intravenosos contendo soro fisiológico (NS).

Hipótese secundária: A duração da acidose após a internação em crianças com CAD estará associada ao tempo de internação na unidade de terapia intensiva e no hospital.

Resultados

Resultado primário

O desfecho primário do estudo será a duração da acidose metabólica. A resolução da acidose metabólica será definida de três maneiras:

1. Nível sérico de cetona
2. pH venoso > 7,3;
3. Nível sérico de bicarbonato > 18mmol/L.

Resultados secundários Os resultados secundários incluirão o tempo de permanência na unidade de terapia intensiva pediátrica (UTIP) e o tempo de permanência no hospital.

Desenho do estudo Trata-se de um estudo randomizado controlado, duplo-cego, de centro único, com dois braços de tratamento, realizado em um hospital pediátrico terciário. Os pacientes serão randomizados dentro de uma hora após a apresentação ao hospital para receber tratamento de CAD usando fluidos intravenosos contendo principalmente solução salina normal ou lactato de ringer. Todos os outros aspectos do gerenciamento de DKA serão os mesmos em cada braço, de acordo com o protocolo da instituição. Uma vez que ambos os braços de tratamento envolvem o uso de fluidos intravenosos que são considerados cuidados padrão no tratamento da desidratação, será solicitada uma isenção de consentimento.

Métodos de recrutamento Os pacientes serão elegíveis para inscrição e randomização se forem admitidos na sala de emergência pediátrica ou na unidade de terapia intensiva pediátrica de um hospital externo ou instalação com CAD e atenderem aos critérios de inclusão. Os pacientes serão avaliados pela equipe do pronto-socorro quanto à elegibilidade e, se for determinada a internação na UTIP, os pacientes serão inscritos. Se transferido diretamente para a unidade de terapia intensiva pediátrica, o bolsista de cuidados intensivos pediátricos e os médicos assistentes serão responsáveis ​​pela triagem e inscrição 24 horas por dia. A inscrição e a randomização ocorrerão dentro de 1 hora após a apresentação no hospital.

A inscrição consistirá na atribuição de um número de randomização no ponto de entrada do hospital (sala de emergência ou unidade de terapia intensiva pediátrica) e na colocação do conjunto de pedidos de DKA do estudo.

Métodos de randomização Após a inscrição, os pacientes receberão um número de randomização em ordem sequencial de uma tabela de randomização gerada anteriormente, fornecida por um estatístico e disponível no pronto-socorro e na UTIP para o pessoal do estudo. Cada número será correlacionado com um braço de tratamento visível em uma tabela de randomização com atribuição de braço de tratamento coordenado disponível apenas para o pessoal da farmácia. O pessoal da farmácia fornecerá o conteúdo apropriado para os fluidos intravenosos com um rótulo genérico "fluidos de estudo DKA com dextrose" e "fluidos de estudo DKA sem dextrose". Como os fluidos parecem idênticos, eles difeririam apenas visualmente na rotulagem; portanto, a rotulagem padronizada, conforme descrita aqui, permitirá que todos os médicos assistentes sejam cegos para a atribuição do braço de tratamento.

Intervenção do estudo Todos os pacientes inscritos serão tratados usando o protocolo institucional de gerenciamento de CAD que está em vigor na sala de emergência e na unidade de terapia intensiva pediátrica e foi desenvolvido em colaboração com a divisão de endocrinologia. A única diferença entre o protocolo do estudo e o protocolo institucional de CAD é o conteúdo do fluido intravenoso. Consulte o esquema do protocolo de estudo mostrado no suplemento 1.

Após a admissão no pronto-socorro ou UTIP, todos os pacientes elegíveis serão colocados em monitores cardíacos, exames laboratoriais de CAD de admissão serão solicitados e um bolus de fluido intravenoso inicial de 10 ml/kg de solução salina normal será administrado como padrão de atendimento. Esses aspectos do gerenciamento de CAD provavelmente serão realizados antes da inclusão no estudo, mas, caso contrário, serão idênticos para ambos os braços, portanto, a atribuição do braço de tratamento não será afetada. Os indivíduos iniciarão uma infusão contínua de insulina por gotejamento a 0,1 U/kg/h e estudarão fluidos intravenosos sem dextrose em 1,5 vezes a manutenção. De acordo com o padrão de atendimento, os níveis de glicose no sangue total no local de atendimento serão monitorados de hora em hora, gases sanguíneos séricos e eletrólitos a cada 2 horas, níveis de beta-hidroxibutirato a cada 6 horas e cetonas na urina a cada micção. Os pacientes do pronto-socorro serão transferidos para a UTIP para continuar exatamente com o mesmo cronograma de gerenciamento e laboratório.

O protocolo do estudo será usado até que o tratamento agudo para DKA usando a infusão contínua de insulina seja interrompido. Nossa prática atual é converter de insulina contínua para administração subcutânea intermitente de insulina quando o pH venoso é igual ou superior a 7,30 e o nível de bicarbonato sérico é igual ou superior a 15 mmol/L.

Gerenciamento de fluidos O gerenciamento de fluidos DKA é baseado em um sistema de duas bolsas para manter os níveis de glicose entre 100 e 300 mg/dL conforme a cetose é corrigida. O primeiro tipo de fluido intravenoso usado não contém dextrose para evitar o agravamento da hiperglicemia inicial. Assim que a glicose sérica cair abaixo de 300 mg/dL, será iniciada a administração de fluidos contendo dextrose a 10%. Todos os fluidos intravenosos conterão 20 milieqilivants por litro (mEq/L) de acetato de potássio e 20 mEq/L de fosfato de potássio.

O gerenciamento de fluidos do estudo seguirá as mesmas diretrizes para taxa de entrega de fluidos e quantidade de dextrose usada no gerenciamento padrão de pacientes em CAD. Os profissionais de saúde à beira do leito tratarão todos os participantes do estudo de forma idêntica, independentemente do braço de tratamento. Para cegar toda a equipe de cabeceira, as bolsas de fluido intravenoso serão rotuladas como "fluido de estudo de DKA com dextrose" ou "fluido de estudo de DKA sem dextrose". Todos os fluidos intravenosos utilizados terão uma composição eletrolítica de 20mEq/L de acetato de potássio e 20mEq/L de fosfato de potássio.