Двойное слепое рандомизированное контрольное исследование типов ЭКО у детей с ДКА

Имеются ограниченные проспективные клинические исследования у педиатрических пациентов, изучающие связь содержания хлоридов во внутривенных жидкостях и исходов при ДКА. Это проспективное рандомизированное контролируемое исследование проводится для сравнения продолжительности ацидоза и продолжительности пребывания в стационаре у детей с ДКА, госпитализированных в педиатрическое отделение интенсивной терапии и получающих лечение внутривенными жидкостями, содержащими NS или LR. Основная гипотеза исследования заключается в том, что использование LR будет связано с уменьшением продолжительности гиперхлоремического метаболического ацидоза и, следовательно, с более коротким периодом госпитализации, чем при использовании НС при лечении ДКА у детей.

Первичная гипотеза: дети с диабетическим кетоацидозом (ДКА), получающие внутривенное введение растворов, содержащих лактат Рингера (LR), будут иметь более короткую продолжительность гиперхлоремического метаболического ацидоза после госпитализации, чем дети, получающие внутривенное введение растворов, содержащих физиологический раствор (NS).

Вторичная гипотеза: Продолжительность ацидоза после госпитализации у детей с ДКА будет связана с продолжительностью пребывания в отделении интенсивной терапии и стационаре.

Результаты

Первичный результат

Первичным результатом исследования будет продолжительность метаболического ацидоза. Разрешение метаболического ацидоза будет определяться тремя способами:

1. Уровень кетонов в сыворотке
2. Венозный pH > 7,3;
3. Уровень бикарбоната в сыворотке > 18 ммоль/л.

Вторичные исходы Вторичные исходы будут включать продолжительность пребывания в педиатрическом отделении интенсивной терапии (PICU) и продолжительность пребывания в больнице.

Дизайн исследования Это одноцентровое, двойное слепое, рандомизированное контролируемое исследование с двумя лечебными группами, проведенное в детской больнице третичного уровня. Пациенты будут рандомизированы в течение часа после поступления в больницу для лечения ДКА с использованием внутривенных жидкостей, содержащих в основном физиологический раствор или растворы Рингера с лактатом. Все остальные аспекты ведения DKA будут одинаковыми в каждой группе в соответствии с протоколом учреждения. Поскольку обе группы лечения включают использование внутривенных жидкостей, которые считаются стандартом лечения обезвоживания, будет запрошен отказ от согласия.

Методы набора Пациенты будут иметь право на регистрацию и рандомизацию, если они будут госпитализированы в педиатрическое отделение неотложной помощи или педиатрическое отделение интенсивной терапии из сторонней больницы или учреждения с ДКА и соответствуют критериям включения. Пациенты будут проверены персоналом отделения неотложной помощи на соответствие требованиям, и, если будет определена госпитализация в отделение интенсивной терапии, пациенты будут зачислены. В случае перевода непосредственно в педиатрическое отделение интенсивной терапии, педиатрический реаниматолог и лечащие врачи будут нести ответственность за скрининг и регистрацию 24 часа в сутки. Зачисление и рандомизация будут происходить в течение 1 часа после поступления в больницу.

Регистрация будет состоять из присвоения номера рандомизации при поступлении в больницу (отделение неотложной помощи или педиатрическое отделение интенсивной терапии) и размещения набора заказов на исследование DKA.

Методы рандомизации При регистрации пациентам будет присвоен номер рандомизации в последовательном порядке из ранее созданной таблицы рандомизации, предоставленной статистиком и доступной в отделении неотложной помощи и отделении интенсивной терапии для персонала, проводящего исследование. Каждое число будет коррелировать с группой лечения, видимой в таблице рандомизации, при этом скоординированное назначение групп лечения доступно только персоналу аптеки. Затем сотрудники аптеки снабжают растворы для внутривенного введения соответствующим содержанием с общей маркировкой «Исследуемые жидкости DKA с декстрозой» и «Исследуемые жидкости DKA без декстрозы». Поскольку жидкости выглядят одинаково, они будут различаться только визуально по маркировке, поэтому стандартизированная маркировка, как описано здесь, позволит всем лечащим врачам не знать назначения групп лечения.

Вмешательство в исследование Все включенные в исследование пациенты будут получать лечение с использованием протокола ведения ДКА в стационаре, который используется в отделении неотложной помощи и педиатрическом отделении интенсивной терапии и был разработан в сотрудничестве с эндокринологическим отделением. Единственным отличием протокола исследования от институционального протокола ДКА является содержание внутривенной жидкости. См. схему протокола исследования, приведенную в приложении 1.

При поступлении в отделение неотложной помощи или отделение интенсивной терапии все подходящие пациенты будут помещены на кардиомониторы, им будут назначены лабораторные тесты ДКА при поступлении и будет введено начальное внутривенное болюсное введение 10 мл/кг физиологического раствора в качестве стандарта лечения. Эти аспекты ведения ДКА, скорее всего, будут выполняться до включения в исследование, но в противном случае они будут идентичны для обеих групп, поэтому назначение группы лечения не повлияет. Субъектам будет начата непрерывная капельная инфузия инсулина со скоростью 0,1 ЕД/кг/ч, а также исследуются внутривенные жидкости без декстрозы в 1,5 раза выше поддерживающей терапии. В соответствии со стандартом медицинской помощи уровень глюкозы в цельной крови в месте оказания медицинской помощи будет отслеживаться ежечасно, газов и электролитов сыворотки крови каждые 2 часа, уровней бета-гидроксибутирата каждые 6 часов и кетонов мочи при каждом мочеиспускании. Субъекты неотложной помощи будут переведены в PICU, чтобы продолжить точно такой же график управления и лаборатории.

Протокол исследования будет использоваться до тех пор, пока не будет прекращено неотложное лечение ДКА с использованием непрерывной инфузии инсулина. Наша текущая практика заключается в переходе от непрерывного введения инсулина к прерывистому подкожному введению инсулина, когда венозный рН равен или превышает 7,30, а уровень бикарбоната в сыворотке равен или превышает 15 ммоль/л.

Управление инфузионной системой Управление инфузионной системой DKA основано на системе с двумя мешками для поддержания уровня глюкозы в пределах от 100 до 300 мг/дл по мере коррекции кетоза. Первый тип используемой внутривенной жидкости не содержит декстрозы, чтобы избежать ухудшения исходной гипергликемии. Как только уровень глюкозы в сыворотке крови упадет ниже 300 мг/дл, будет начат прием жидкостей, содержащих 10% декстрозу. Все жидкости для внутривенного введения будут содержать 20 миллиэквивалентов на литр (мэкв/л) ацетата калия и 20 мэкв/л фосфата калия.

Введение исследуемой жидкости будет следовать тем же рекомендациям по скорости введения жидкости и количеству декстрозы, которые используются при стандартном лечении пациентов с ДКА. Прикроватный медицинский персонал будет относиться ко всем субъектам исследования одинаково, независимо от группы лечения. Чтобы обеспечить ослепление всего прикроватного персонала, пакеты для внутривенных жидкостей будут помечены как «Исследуемая жидкость DKA с декстрозой» или «Исследуемая жидкость DKA без декстрозы». Все внутривенные жидкости будут иметь состав электролита 20 мэкв/л ацетата калия и 20 мэкв/л фосфата калия.