Ensayo de control aleatorizado doble ciego de tipos de FIV en niños con CAD

Ha habido estudios clínicos prospectivos limitados en pacientes pediátricos que examinaron la asociación del contenido de cloruro de los líquidos intravenosos y el resultado de la CAD. Este ensayo prospectivo, aleatorizado y controlado se realiza para comparar la duración de la acidosis y la estancia hospitalaria en niños con CAD que ingresan en una unidad de cuidados intensivos pediátricos y se tratan con líquidos intravenosos que contienen NS o LR. La hipótesis principal del estudio es que el uso de LR se asociará con una menor duración de la acidosis metabólica hiperclorémica y, por lo tanto, una hospitalización más corta que el uso de NS en el tratamiento de la CAD pediátrica.

Hipótesis principal: los niños con cetoacidosis diabética (CAD) que son tratados con líquidos intravenosos que contienen Ringer lactato (LR) tendrán una acidosis metabólica hiperclorémica de menor duración después del ingreso hospitalario que aquellos tratados con líquidos intravenosos que contienen solución salina normal (NS).

Hipótesis secundaria: La duración de la acidosis después del ingreso hospitalario en niños con CAD se asociará con la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital.

Resultados

Resultado primario

El resultado primario del estudio será la duración de la acidosis metabólica. La resolución de la acidosis metabólica se definirá de tres formas:

1. Nivel de cetona sérica
2. pH venoso > 7,3;
3. Nivel de bicarbonato sérico > 18mmol/L.

Resultados secundarios Los resultados secundarios incluirán la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) y la duración de la estancia en el hospital.

Diseño del estudio Este es un ensayo controlado aleatorizado, doble ciego, de un solo centro con dos brazos de tratamiento realizado en un hospital pediátrico de atención terciaria. Los pacientes serán aleatorizados dentro de una hora de la presentación en el hospital para recibir el tratamiento de la CAD mediante líquidos intravenosos que contienen principalmente solución salina normal o Ringer con lactato. Todos los demás aspectos del manejo de la CAD serán los mismos en cada brazo, según el protocolo de la institución. Dado que ambos brazos de tratamiento implican el uso de líquidos intravenosos que se consideran estándar de atención en el tratamiento de la deshidratación, se solicitará una renuncia al consentimiento.

Métodos de reclutamiento Los pacientes serán elegibles para la inscripción y aleatorización si son admitidos en la sala de emergencias pediátricas o en la unidad de cuidados intensivos pediátricos de un hospital o centro externo con CAD y cumplen con los criterios de inclusión. El personal de la sala de emergencias evaluará a los pacientes para determinar su elegibilidad y, si se determina la admisión en la UCIP, se inscribirá a los pacientes. Si se transfiere directamente a la unidad de cuidados intensivos pediátricos, el becario de cuidados intensivos pediátricos y los médicos tratantes serán responsables de la detección y la inscripción las 24 horas del día. La inscripción y la aleatorización ocurrirán dentro de 1 hora de la presentación en el hospital.

La inscripción consistirá en la asignación de un número de aleatorización en el punto de entrada al hospital (Sala de Emergencia o Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos) y colocar el conjunto de pedidos de CAD del estudio.

Métodos de aleatorización Al inscribirse, a los pacientes se les asignará un número de aleatorización en orden secuencial a partir de una tabla de aleatorización generada previamente proporcionada por un estadístico y disponible en la sala de emergencias y en la UCIP para el personal del estudio. Cada número se correlacionará con un brazo de tratamiento visible en una tabla de aleatorización con asignación de brazo de tratamiento coordinada disponible solo para el personal de farmacia. El personal de farmacia luego proporcionará el contenido apropiado a los fluidos intravenosos con una etiqueta genérica "Fluidos de estudio de DKA con dextrosa" y "Fluidos de estudio de DKA sin dextrosa". Dado que los fluidos parecen idénticos, solo se diferenciarían visualmente en el etiquetado, por lo que el etiquetado estandarizado como se describe aquí permitirá que todos los médicos tratantes desconozcan la asignación del brazo de tratamiento.

Intervención del estudio Todos los pacientes inscritos serán tratados mediante el protocolo institucional de manejo de la CAD que se encuentra en la sala de emergencias y en la unidad de cuidados intensivos pediátricos y fue desarrollado en colaboración con la división de endocrinología. La única diferencia en el protocolo de estudio del protocolo institucional de CAD es el contenido de líquido intravenoso. Consulte el esquema del protocolo de estudio que se muestra en el suplemento 1.

Al ingresar a la sala de emergencias o a la UCIP, a todos los pacientes elegibles se les colocarán monitores cardíacos, se ordenarán pruebas de laboratorio de CAD al ingreso y se administrará un bolo de líquido intravenoso inicial de 10 ml/kg de solución salina normal como tratamiento estándar. Es probable que estos aspectos del manejo de la CAD se realicen antes de la inscripción en el estudio, pero si no, serán idénticos para ambos brazos, por lo que la asignación del brazo de tratamiento no se verá afectada. Los sujetos comenzarán con una infusión continua de insulina por goteo a 0,1 U/kg/hr y estudiarán fluidos intravenosos sin dextrosa a 1,5 veces el mantenimiento. Según el estándar de atención, los niveles de glucosa en sangre en el punto de atención se controlarán cada hora, los niveles de electrolitos y gases en sangre en suero cada 2 horas, los niveles de beta-hidroxibutirato cada 6 horas y las cetonas en orina cada micción. Los sujetos de la sala de emergencias serán transferidos a la UCIP para continuar exactamente con el mismo horario de manejo y laboratorio.

El protocolo del estudio se utilizará hasta que se suspenda el tratamiento agudo de la CAD mediante la infusión continua de insulina. Nuestra práctica actual es pasar de insulina continua a insulina subcutánea intermitente cuando el pH venoso es igual o superior a 7,30 y el nivel de bicarbonato sérico es igual o superior a 15 mmol/L.

Manejo de fluidos El manejo de fluidos DKA se basa en un sistema de dos bolsas para mantener los niveles de glucosa entre 100 y 300 mg/dL a medida que se corrige la cetosis. El primer tipo de líquido intravenoso utilizado no contiene dextrosa para evitar que empeore la hiperglucemia inicial. Una vez que la glucosa sérica caiga por debajo de 300 mg/dl, se iniciarán líquidos que contengan dextrosa al 10 %. Todos los fluidos intravenosos contendrán 20 miliequivalentes por litro (mEq/L) de acetato de potasio y 20 mEq/L de fosfato de potasio.

El manejo de fluidos del estudio seguirá las mismas pautas para la tasa de administración de fluidos y la cantidad de dextrosa utilizada en el manejo estándar de pacientes con CAD. El personal de atención médica de cabecera tratará a todos los sujetos del estudio de manera idéntica, independientemente del brazo de tratamiento. Para brindar cegamiento a todo el personal de cabecera, las bolsas de líquido intravenoso se etiquetarán como "Líquido de estudio de CAD con dextrosa" o "Líquido de estudio de CAD sin dextrosa". Todos los fluidos intravenosos utilizados tendrán una composición de electrolitos de 20 mEq/L de acetato de potasio y 20 mEq/L de fosfato de potasio.