Status Migrainosus - Différencier les répondeurs et les non-répondants

Récemment, l'accent a été mis sur les traitements « fondés sur des preuves ». Qui pourrait s'opposer à ce que les décisions soient fondées sur des données ? Étant donné que le niveau de preuve le plus élevé provient d'essais thérapeutiques contrôlés randomisés en double aveugle qui tiennent compte des traitements administrés à de grands groupes de patients présentant des diagnostics généraux (par exemple, la migraine) ou d'une revue systématique de plusieurs essais contrôlés randomisés (méta-analyse), les médecins ont se sont toujours targués d'appliquer un certain type de preuves afin de sélectionner un traitement. On ne veut pas imaginer un traitement médical purement subjectif. La question, cependant, est de savoir dans quelle mesure les preuves issues des essais s'appliquent aux soins des patients individuels ? Le principal problème avec de tels essais thérapeutiques guidés par la FDA est la question du nombre par rapport à la spécificité. Pour que les résultats soient statistiquement et biologiquement valables et importants, ils doivent inclure des centaines et souvent des milliers de participants. Pour obtenir des chiffres, une stratégie de regroupement prédomine sur le fractionnement. Plus un essai regroupe divers sous-groupes, moins les résultats sont spécifiques pour les patients individuels. Étant donné que les essais ont de nombreux critères d'inclusion et d'exclusion, souvent 5 à 10 patients sont sélectionnés pour chaque patient finalement inscrit dans l'étude. Les patients trop malades, trop âgés, trop jeunes, de sexe féminin et en âge de procréer, incapables de donner un consentement éclairé, trop complexes ou trop atteints de maladies coexistantes sont souvent exclus des essais. Ce sont pourtant ces patients qui fréquentent fréquemment le centre de la céphalée et auxquels la médecine individualisée peut apporter les réponses les plus appropriées.

Les essais qui étudient la prévention de la migraine mesurent l'intensité et la durée de la douleur, la fréquence des crises, l'incapacité fonctionnelle, la qualité de vie, le nombre de jours de travail perdus, les nausées, les vomissements et l'hypersensibilité à la lumière et au bruit. La question de savoir si ces mesures sont les plus représentatives des aspects importants d'une condition est une considération importante puisque tous les critères d'évaluation ne sont pas comparables. Certains patients gagnent leur vie en parlant. Comment comparer leur aphasie (difficulté à trouver les mots justes) à une sensibilité à la lumière ou à un engourdissement facial ? Pour certains patients, c'est la douleur aiguë qui perce continuellement leurs yeux qui rend le mal de tête insupportable alors que pour d'autres, ce sont les nausées persistantes qui les empêchent de prendre plaisir à manger, ou peut-être l'extrême photophobie qui rend la lecture ou le travail sur un ordinateur impossible et les oblige à quitter leur emploi et à rechercher le confort des ténèbres. Comment se fait-il alors que des poids identiques soient attribués à différents patients ? Les médecins ne sont pas obligés de traiter tous les patients atteints d'une condition donnée selon des directives identiques, comme c'est le cas dans les essais thérapeutiques qui suivent des protocoles stricts. Les essais randomisés exigent que de nombreux patients présentant une affection générale doivent recevoir le traitement A, et les résultats sont ensuite comparés à ceux des patients ayant reçu le traitement B ou C, ou un placebo. Toutefois, lorsqu'ils soignent un patient à la fois, les médecins doivent tenir compte de plusieurs variables, notamment :

(1) le problème médical du patient ; (2) les risques de maladie du patient ; (3) les antécédents, la génétique, le milieu socio-économique, la psychologie, les responsabilités, les objectifs et d'autres caractéristiques du patient ; et (4) les avantages et les risques des stratégies thérapeutiques potentielles pour traiter les conditions du patient et pour prévenir les conditions qu'il risque de développer.

Une conclusion incontournable est donc que les résultats des essais cliniques approuvés par la FDA ne nous permettent pas d'« adapter » le bon traitement au bon patient, car ils ne nous permettent pas de prédire si le patient que nous traitons aujourd'hui bénéficiera ou non de un traitement approuvé. Cette conclusion remet en question la possibilité de traduire l'objectif souvent déclaré d'individualiser la médecine des mots aux actes.

En conséquence, l'objectif principal de cette proposition est de déterminer s'il est possible - dans le cadre des soins cliniques de routine - d'identifier chez les patients individuels qui répondent clairement au médicament X, des dénominateurs communs qui sont absents chez les patients individuels qui ne répondent pas au le même médicament, et vice versa. Toutes les connaissances actuellement disponibles sur la physiopathologie de la migraine seront utilisées, en utilisant tout le temps nécessaire pour poser autant de questions que nécessaire, dans le but de dresser le profil des répondeurs clairs et des non-répondeurs clairs.