Status Migrainosus - Diferenciando entre respondedores e não respondedores

Recentemente, tem havido um grande foco em tratamentos "baseados em evidências". Quem poderia argumentar contra basear decisões em dados? Uma vez que o nível mais alto de evidência é derivado de ensaios terapêuticos randomizados duplo-cegos controlados que consideram tratamentos prestados a grandes grupos de pacientes com diagnósticos gerais (por exemplo, enxaqueca) ou de uma revisão sistemática de vários ensaios randomizados controlados (metanálise), os médicos têm sempre se orgulharam de aplicar algum tipo de evidência para selecionar o tratamento. Não se quer imaginar um tratamento médico puramente subjetivo. A questão, no entanto, é quão bem as evidências dos estudos se aplicam ao cuidado de pacientes individuais? O principal problema com tais ensaios terapêuticos guiados pela FDA é a questão dos números versus especificidade. Para que os resultados sejam estatisticamente e biologicamente válidos e importantes, eles devem incluir centenas e muitas vezes milhares de participantes. Para alcançar números, uma estratégia de agrupamento predomina sobre a divisão. Quanto mais um estudo agrupa diversos subgrupos, menos específicos são os resultados para pacientes individuais. Dado que os ensaios têm extensos critérios de inclusão e exclusão, muitas vezes 5 a 10 pacientes são selecionados para cada paciente finalmente inscrito no estudo. Os pacientes que estão muito doentes, muito velhos, muito jovens, do sexo feminino e em idade fértil, incapazes de dar consentimento informado, muito complexos ou muito cheios de doenças coexistentes são frequentemente excluídos dos ensaios. No entanto, são estes os doentes que visitam frequentemente o centro de cefaleias e a quem a medicina individualizada pode dar as respostas mais adequadas.

Ensaios que estudam a prevenção da enxaqueca medem intensidade e duração da dor, frequência das crises, incapacidade funcional, qualidade de vida, número de dias de trabalho perdidos, náuseas, vômitos e hipersensibilidade à luz e ao ruído. Se essas medidas são as mais representativas dos aspectos importantes de uma condição é uma consideração importante, pois nem todos os pontos finais são comparáveis. Alguns pacientes ganham a vida falando. Como sua afasia (dificuldade em encontrar as palavras certas) pode ser comparada à sensibilidade à luz ou dormência facial? Para alguns pacientes, é a dor aguda que perfura continuamente os olhos que torna a dor de cabeça impossível de tolerar, enquanto para outros é a náusea contínua que os impede de desfrutar do prazer da comida, ou talvez a fotofobia extrema que torna ler ou trabalhar em um computador impossível e os obriga a deixar seus empregos e buscar o conforto da escuridão. Como é, então, que pesos idênticos são atribuídos a vários pacientes? Os médicos não são obrigados a tratar todos os pacientes com uma determinada condição de acordo com diretrizes idênticas, como é o caso de ensaios terapêuticos que seguem protocolos rígidos. Estudos randomizados determinam que muitos pacientes com uma condição geral devem receber o tratamento A, e os resultados são então comparados com os dos pacientes que receberam o tratamento B ou C, ou placebo. Os médicos, no entanto, ao cuidar de um paciente por vez, devem considerar várias variáveis, incluindo:

(1) o problema médico do paciente; (2) os riscos de doença do paciente; (3) antecedentes, genética, meio socioeconômico, psicologia, responsabilidades, objetivos e outras características do paciente; e (4) os benefícios e riscos de estratégias terapêuticas potenciais para tratar as condições do paciente e prevenir as condições que ele corre o risco de desenvolver.

Uma conclusão inevitável é, portanto, que os resultados dos ensaios clínicos aprovados pela FDA não nos permitem "adaptar" o tratamento certo ao paciente certo, pois não nos permite prever se o paciente que tratamos hoje se beneficiará ou não de um tratamento aprovado. Essa conclusão questiona a capacidade de fazer de traduzir o objetivo frequentemente declarado de individualizar a medicina de palavras para ações.

Assim, o principal objetivo desta proposta é determinar se é possível - na configuração do atendimento clínico de rotina - identificar em pacientes individuais que respondem claramente à droga X, denominadores comuns que estão ausentes em pacientes individuais que não respondem ao a mesma droga e vice-versa. Todo o conhecimento atualmente disponível sobre a fisiopatologia da enxaqueca será utilizado, usando o tempo necessário para fazer quantas perguntas forem necessárias, na tentativa de traçar o perfil de respondedores claros e não respondedores claros.