Status Migrainosus - Att skilja mellan svarande och icke-svarare

På senare tid har det varit stort fokus på "evidensbaserade" behandlingar. Vem skulle kunna argumentera mot att basera beslut på data? Eftersom den högsta nivån av evidens härrör från randomiserade dubbelblinda kontrollerade terapeutiska prövningar som överväger behandlingar som utförs till stora grupper av patienter med allmänna diagnoser (t.ex. migrän) eller från en systematisk genomgång av flera randomiserade kontrollerade prövningar (metaanalys), har läkare har alltid varit stolta över att tillämpa någon typ av bevis för att välja behandling. Man vill inte föreställa sig medicinsk behandling som är rent subjektiv. Frågan är dock hur väl bevisen från försöken stämmer överens med vården av enskilda patienter? Huvudproblemet med sådana FDA-vägledda terapeutiska prövningar är frågan om antal kontra specificitet. För att resultaten ska vara statistiskt och biologiskt giltiga och viktiga måste de omfatta hundratals och ofta tusentals deltagare. För att uppnå siffror dominerar en klumpningsstrategi över splittring. Ju mer en prövning klumpar ihop olika undergrupper, desto mindre specifika är resultaten för enskilda patienter. Med tanke på att prövningar har omfattande inklusions- och uteslutningskriterier, screenas ofta 5 till 10 patienter för varje patient som slutligen registreras i studien. Patienter som är för sjuka, för gamla, för unga, kvinnor och i fertil ålder, oförmögna att ge informerat samtycke, för komplexa eller för fulla av samexisterande sjukdomar utesluts ofta från prövningar. Ändå är det dessa patienter som ofta besöker huvudvärkscentret och till vilka individanpassad medicin kan ge de mest lämpliga svaren.

Försök som studerar migränprevention mäter smärtintensitet och varaktighet, attackfrekvens, funktionshinder, livskvalitet, antal förlorade arbetsdagar, illamående, kräkningar och överkänslighet mot ljus och buller. Huruvida dessa mått är de mest representativa för de viktiga aspekterna av ett tillstånd är ett viktigt övervägande eftersom inte alla slutpunkter är jämförbara. Vissa patienter försörjer sig på att prata. Hur kan deras afasi (svårigheter att hitta rätt ord) jämföras med ljuskänslighet eller domningar i ansiktet? För vissa patienter är det den skarpa smärtan som ständigt tränger igenom ögonen som gör huvudvärken omöjlig att tolerera medan det för andra är det pågående illamåendet som hindrar dem från nöjet att njuta av mat, eller kanske den extrema fotofobi som gör att läsa eller arbeta på en dator omöjlig och tvingar dem att sluta sitt jobb och söka mörkrets bekvämlighet. Hur kommer det sig då att identiska vikter tilldelas olika patienter? Läkare är inte tvungna att behandla alla patienter med ett givet tillstånd enligt identiska riktlinjer, vilket är fallet i terapeutiska prövningar som följer strikta protokoll. Randomiserade prövningar kräver att många patienter med ett allmäntillstånd måste ges behandling A, och resultaten jämförs sedan med patienter som fått behandling B eller C, eller placebo. Läkare måste dock ta hänsyn till flera variabler när de tar hand om en patient åt gången, inklusive:

(1) patientens medicinska problem; (2) patientens sjukdomsrisker; (3) patientens bakgrund, genetik, socioekonomiska miljö, psykologi, ansvar, mål och andra egenskaper; och (4) fördelarna och riskerna med potentiella terapeutiska strategier för att behandla patientens tillstånd och för att förhindra tillstånd som han eller hon riskerar att utveckla.

En oundviklig slutsats är därför att resultaten av FDA-godkända kliniska prövningar inte tillåter oss att "skräddarsy" rätt behandling till rätt patient eftersom det inte tillåter oss att förutsäga om patienten vi behandlar idag kommer att dra nytta av eller inte. en godkänd behandling. Denna slutsats ifrågasätter möjligheten att översätta det ofta uttalade målet att individualisera medicinen från ord till handling.

Följaktligen är huvudmålet med detta förslag att fastställa om det är möjligt - i upplägget av rutinmässig klinisk vård - att hos enskilda patienter identifiera gemensamma nämnare som är frånvarande hos enskilda patienter som inte svarar på läkemedel X. samma drog och vice versa. All för närvarande tillgänglig kunskap om migränpatofysiologi kommer att användas, med så mycket tid som behövs för att ställa så många frågor som behövs, i ett försök att profilera tydliga responders och tydliga non-responders.