Мигренозный статус – дифференциация между респондерами и нереспондерами

В последнее время большое внимание уделяется «доказательным» методам лечения. Кто может возразить против принятия решений на основе данных? Поскольку самый высокий уровень доказательности получен из рандомизированных двойных слепых контролируемых терапевтических исследований, в которых рассматривается лечение больших групп пациентов с общими диагнозами (например, мигренью), или из систематического обзора нескольких рандомизированных контролируемых исследований (метаанализ), врачи всегда гордились тем, что применяли какие-то доказательства для выбора лечения. Никто не хочет представлять лечение чисто субъективным. Вопрос, однако, заключается в том, насколько хорошо данные испытаний применимы к лечению отдельных пациентов? Основная проблема с такими терапевтическими испытаниями, проводимыми под руководством FDA, заключается в соотношении количества и специфичности. Чтобы результаты были статистически и биологически достоверными и важными, они должны включать сотни, а часто и тысячи участников. Чтобы получить цифры, стратегия объединения преобладает над разделением. Чем больше в исследовании объединены различные подгруппы, тем менее специфичны результаты для отдельных пациентов. Учитывая, что испытания имеют обширные критерии включения и исключения, часто от 5 до 10 пациентов проходят скрининг на каждого пациента, окончательно включенного в исследование. Пациенты, которые слишком больны, слишком стары, слишком молоды, женщины и детородного возраста, неспособны дать информированное согласие, слишком сложные или слишком полные сопутствующих заболеваний, часто исключаются из испытаний. Тем не менее, это пациенты, которые часто посещают центр головной боли и которым индивидуализированная медицина может дать наиболее подходящие ответы.

В исследованиях по профилактике мигрени измеряют интенсивность и продолжительность боли, частоту приступов, функциональную нетрудоспособность, качество жизни, количество потерянных рабочих дней, тошноту, рвоту и повышенную чувствительность к свету и шуму. Являются ли эти показатели наиболее репрезентативными для важных аспектов состояния, важно учитывать, поскольку не все конечные точки сопоставимы. Некоторые пациенты зарабатывают на жизнь разговорами. Как можно сравнить их афазию (трудность подобрать правильные слова) с чувствительностью к свету или онемением лица? Для некоторых пациентов острая боль, которая постоянно пронзает их глаза, делает головную боль невыносимой, в то время как для других это непрекращающаяся тошнота, которая мешает им получать удовольствие от еды, или, возможно, крайняя светобоязнь, которая мешает чтению или работе. на компьютере невозможно и заставляет их бросить работу и искать утешения во тьме. Как же получается, что разным пациентам присваиваются одинаковые веса? Врачи не обязаны лечить всех пациентов с данным заболеванием в соответствии с одинаковыми рекомендациями, как в случае терапевтических испытаний, которые следуют строгим протоколам. Рандомизированные испытания требуют, чтобы многие пациенты с общим состоянием должны получать лечение А, а затем результаты сравниваются с результатами пациентов, получающих лечение В или С или плацебо. Однако врачи, ухаживая за одним пациентом за раз, должны учитывать несколько переменных, в том числе:

(1) медицинская проблема пациента; (2) риски заболевания пациента; (3) фон, генетика, социально-экономическая среда, психология, обязанности, цели и другие характеристики пациента; и (4) преимущества и риски потенциальных терапевтических стратегий для лечения состояний пациента и предотвращения состояний, которым он или она подвержены риску развития.

Таким образом, неизбежным выводом является то, что результаты клинических испытаний, одобренных FDA, не позволяют нам «приспособить» правильное лечение к правильному пациенту, поскольку они не позволяют нам предсказать, получит ли пациент, которого мы лечим сегодня, пользу или нет одобренное лечение. Этот вывод ставит под сомнение возможность перевода часто провозглашаемой цели индивидуализации медицины от слов к делу.

Соответственно, основная цель этого предложения состоит в том, чтобы определить, возможно ли - в организации рутинной клинической помощи - выявить у отдельных пациентов, которые явно реагируют на препарат X, общие знаменатели, отсутствующие у отдельных пациентов, которые не реагируют на лечение. тот же препарат и наоборот. Все имеющиеся в настоящее время знания о патофизиологии мигрени будут использоваться, используя столько времени, сколько необходимо, чтобы задать столько вопросов, сколько необходимо, в попытке профилировать явных респондентов и явных неответчиков.