Status Migrainosus – Unterscheidung zwischen Respondern und Non-Respondern

In letzter Zeit wurde ein Hauptaugenmerk auf "evidenzbasierte" Behandlungen gelegt. Wer könnte etwas dagegen einwenden, Entscheidungen auf Daten zu stützen? Da das höchste Evidenzniveau aus randomisierten, doppelblinden, kontrollierten therapeutischen Studien gewonnen wird, die Behandlungen berücksichtigen, die großen Gruppen von Patienten mit Allgemeindiagnosen (z. B. Migräne) verabreicht wurden, oder aus einer systematischen Überprüfung mehrerer randomisierter, kontrollierter Studien (Metaanalyse), haben Ärzte waren immer stolz darauf, irgendeine Art von Beweisen anzuwenden, um eine Behandlung auszuwählen. Eine rein subjektive medizinische Behandlung will man sich nicht vorstellen. Die Frage ist jedoch, wie gut die Evidenz aus Studien auf die Versorgung einzelner Patienten zutrifft. Das Hauptproblem bei solchen FDA-geführten therapeutischen Studien ist die Frage der Anzahl vs. Spezifität. Damit die Ergebnisse statistisch und biologisch gültig und wichtig sind, müssen sie Hunderte und oft Tausende von Teilnehmern umfassen. Um Zahlen zu erreichen, überwiegt eine Klumpenstrategie gegenüber einem Splitten. Je mehr eine Studie verschiedene Untergruppen in einen Topf wirft, desto weniger spezifisch sind die Ergebnisse für einzelne Patienten. Da Studien umfangreiche Einschluss- und Ausschlusskriterien haben, werden oft 5 bis 10 Patienten für jeden Patienten gescreent, der schließlich in die Studie aufgenommen wird. Patienten, die zu krank, zu alt, zu jung, weiblich und im gebärfähigen Alter, nicht in der Lage sind, eine Einverständniserklärung abzugeben, zu komplex sind oder zu viele Begleiterkrankungen aufweisen, werden häufig von Studien ausgeschlossen. Doch genau diese Patienten suchen häufig das Kopfschmerzzentrum auf und können in der Individualmedizin am besten beraten werden.

Studien zur Migräneprävention messen Schmerzintensität und -dauer, Attackenhäufigkeit, funktionelle Behinderung, Lebensqualität, Anzahl der verlorenen Arbeitstage, Übelkeit, Erbrechen und Überempfindlichkeit gegenüber Licht und Lärm. Ob diese Maße diejenigen sind, die für die wichtigen Aspekte einer Erkrankung am repräsentativsten sind, ist eine wichtige Überlegung, da nicht alle Endpunkte vergleichbar sind. Manche Patienten verdienen ihren Lebensunterhalt mit Reden. Wie kann ihre Aphasie (Schwierigkeit, die richtigen Worte zu finden) mit Lichtempfindlichkeit oder Taubheit im Gesicht verglichen werden? Bei einigen Patienten ist es der stechende Schmerz, der ständig durch ihre Augen sticht, der die Kopfschmerzen unerträglich macht, während es bei anderen die anhaltende Übelkeit ist, die sie daran hindert, Essen zu genießen, oder vielleicht die extreme Lichtscheu, die das Lesen oder Arbeiten erschwert auf einem Computer unmöglich und zwingt sie, ihre Arbeit aufzugeben und den Trost der Dunkelheit zu suchen. Wie kommt es dann, dass verschiedenen Patienten identische Gewichte zugeordnet werden? Ärzte sind nicht verpflichtet, alle Patienten mit einer bestimmten Erkrankung nach denselben Richtlinien zu behandeln, wie dies bei Therapiestudien der Fall ist, die strengen Protokollen folgen. Randomisierte Studien schreiben vor, dass viele Patienten mit einem Allgemeinzustand Behandlung A erhalten müssen, und die Ergebnisse werden dann mit denen von Patienten verglichen, die Behandlung B oder C oder Placebo erhielten. Ärzte müssen jedoch bei der Betreuung jeweils eines Patienten mehrere Variablen berücksichtigen, darunter:

(1) das medizinische Problem des Patienten; (2) die Krankheitsrisiken des Patienten; (3) Hintergrund, Genetik, sozioökonomisches Milieu, Psychologie, Verantwortlichkeiten, Ziele und andere Merkmale des Patienten; und (4) die Vorteile und Risiken möglicher therapeutischer Strategien zur Behandlung der Zustände des Patienten und zur Vorbeugung von Zuständen, die er oder sie zu entwickeln droht.

Eine unausweichliche Schlussfolgerung ist daher, dass die Ergebnisse der von der FDA genehmigten klinischen Studien es uns nicht ermöglichen, die richtige Behandlung auf den richtigen Patienten „maßzuschneidern“, da wir nicht vorhersagen können, ob der Patient, den wir heute behandeln, davon profitieren wird oder nicht eine zugelassene Behandlung. Diese Schlussfolgerung stellt die Machbarkeit in Frage, das oft genannte Ziel der Individualisierung der Medizin von Worten in Taten umzusetzen.

Dementsprechend besteht das Hauptziel dieses Vorschlags darin festzustellen, ob es möglich ist – im Rahmen der klinischen Routineversorgung – bei einzelnen Patienten, die eindeutig auf Medikament X ansprechen, gemeinsame Nenner zu identifizieren, die bei einzelnen Patienten, die darauf nicht ansprechen, fehlen das gleiche Medikament und umgekehrt. Das gesamte derzeit verfügbare Wissen über Migräne-Pathophysiologie wird genutzt, wobei so viel Zeit wie nötig verwendet wird, um so viele Fragen wie nötig zu stellen, um zu versuchen, eindeutige Responder und eindeutige Non-Responder zu profilieren.