Estado migrañoso: diferenciación entre respondedores y no respondedores

Recientemente, ha habido un enfoque importante en los tratamientos "basados ​​en evidencia". ¿Quién podría argumentar en contra de basar las decisiones en datos? Dado que el nivel más alto de evidencia se deriva de ensayos terapéuticos controlados aleatorios doble ciego que consideran los tratamientos administrados a grandes grupos de pacientes con diagnósticos generales (p. ej., migraña) o de una revisión sistemática de varios ensayos controlados aleatorios (metanálisis), los médicos han siempre se enorgullecieron de aplicar algún tipo de evidencia para seleccionar el tratamiento. Uno no quiere imaginar un tratamiento médico que sea puramente subjetivo. Sin embargo, la pregunta es qué tan bien se aplica la evidencia de los ensayos a la atención de pacientes individuales. El principal problema con tales ensayos terapéuticos guiados por la FDA es la cuestión de los números frente a la especificidad. Para que los resultados sean estadística y biológicamente válidos e importantes, deben incluir cientos y, a menudo, miles de participantes. Para lograr números, predomina una estrategia de agrupamiento sobre la división. Cuanto más un ensayo agrupa diversos subgrupos, menos específicos son los resultados para pacientes individuales. Dado que los ensayos tienen amplios criterios de inclusión y exclusión, a menudo se evalúan de 5 a 10 pacientes por cada paciente finalmente inscrito en el estudio. Los pacientes demasiado enfermos, demasiado mayores, demasiado jóvenes, mujeres y en edad fértil, incapaces de dar un consentimiento informado, demasiado complejos o demasiado llenos de enfermedades coexistentes, a menudo se excluyen de los ensayos. Sin embargo, estos son los pacientes que acuden con frecuencia al centro de cefalea ya los que la medicina individualizada puede dar las respuestas más adecuadas.

Los ensayos que estudian la prevención de la migraña miden la intensidad y la duración del dolor, la frecuencia de los ataques, la discapacidad funcional, la calidad de vida, el número de días de trabajo perdidos, las náuseas, los vómitos y la hipersensibilidad a la luz y al ruido. Si estas medidas son las más representativas de los aspectos importantes de una condición es una consideración importante ya que no todos los puntos finales son comparables. Algunos pacientes se ganan la vida hablando. ¿Cómo se puede comparar su afasia (dificultad para encontrar las palabras adecuadas) con la sensibilidad a la luz o el entumecimiento facial? Para algunos pacientes, es el dolor agudo que atraviesa continuamente los ojos lo que hace que el dolor de cabeza sea imposible de tolerar, mientras que para otros son las náuseas continuas las que les impiden el placer de disfrutar de la comida, o tal vez la fotofobia extrema que dificulta la lectura o el trabajo. en una computadora imposible y los obliga a renunciar a sus trabajos y buscar el consuelo de la oscuridad. ¿Cómo es entonces que se asignan pesos idénticos a varios pacientes? Los médicos no están obligados a tratar a todos los pacientes con una condición dada de acuerdo con pautas idénticas, como es el caso de los ensayos terapéuticos que siguen protocolos estrictos. Los ensayos aleatorios exigen que muchos pacientes con una condición general deben recibir el tratamiento A, y luego los resultados se comparan con los de los pacientes que reciben el tratamiento B o C, o placebo. Sin embargo, los médicos, mientras atienden a un paciente a la vez, deben considerar varias variables, que incluyen:

(1) el problema médico del paciente; (2) los riesgos de enfermedad del paciente; (3) los antecedentes, la genética, el entorno socioeconómico, la psicología, las responsabilidades, los objetivos y otras características del paciente; y (4) los beneficios y riesgos de las estrategias terapéuticas potenciales para tratar las condiciones del paciente y prevenir las condiciones que él o ella está en riesgo de desarrollar.

Por lo tanto, una conclusión ineludible es que los resultados de los ensayos clínicos aprobados por la FDA no nos permiten "adaptar" el tratamiento correcto al paciente correcto, ya que no nos permite predecir si el paciente que tratamos hoy se beneficiará o no de un tratamiento aprobado. Esta conclusión cuestiona la factibilidad de traducir el objetivo a menudo declarado de individualizar la medicina de palabras a hechos.

En consecuencia, el objetivo principal de esta propuesta es determinar si es posible, en la configuración de la atención clínica de rutina, identificar en pacientes individuales que responden claramente al fármaco X, denominadores comunes que están ausentes en pacientes individuales que no responden a la misma droga, y viceversa. Se utilizará todo el conocimiento actualmente disponible sobre la fisiopatología de la migraña, empleando todo el tiempo que sea necesario para hacer tantas preguntas como sean necesarias, en un intento de perfilar claramente a los que responden y a los que no responden.