Technique DPE dans la péridurale du travail pour les femmes souffrant d'obésité morbide

But de l'étude:

L'objectif principal de cette étude est de déterminer s'il existe des différences de qualité de bloc entre les techniques DPE et EPL standard pour l'analgésie du travail chez le patient souffrant d'obésité morbide. Établir la supériorité d'une technique est multiforme et complexe; par conséquent, la conception de l'étude définira un ensemble de résultats mesurables pour évaluer ces propriétés, qui seront abordés dans les sections suivantes. Les enquêteurs émettent l'hypothèse que, comparée à l'EPL standard, la technique DPE améliorera considérablement la qualité des blocs dans cette population.

L'objectif secondaire de l'étude est de trouver un régime d'entretien optimal pour l'analgésie péridurale dans la population souffrant d'obésité morbide. Pour le maintien de l'analgésie péridurale, il est de pratique courante d'utiliser soit une perfusion péridurale continue, soit un bolus intermittent programmé à l'aide d'une solution de ropivicaïne 0,1 % avec fentanyl (2 mcg/mL). À ce jour, il n'y a pas d'études prospectives randomisées qui étudient les schémas thérapeutiques d'entretien dans la population de parturientes souffrant d'obésité morbide. Ce qui a été démontré, c'est que les patients obèses super morbides ont une pression intra-abdominale et intracrânienne accrue, ce qui augmente la pression dans l'espace épidural. En raison de cette pression élevée, la propagation épidurale est augmentée, ce qui entraîne des blocs sensoriels plus importants que nécessaire pour une analgésie adéquate du travail.15 Une conséquence importante est que la parturiente souffrant d'obésité morbide peut ressentir des effets secondaires indésirables supplémentaires à une péridurale de travail : augmentation de la fonction respiratoire, augmentation de l'incidence de l'hypotension et augmentation du bloc moteur.

Conception et procédures :

Les investigateurs proposent un essai prospectif randomisé en double aveugle. Selon notre population de patients et l'incidence de l'obésité morbide, le recrutement se ferait probablement sur une période de 2 à 3 ans. Les investigateurs ont un rythme de livraison de 3500 par an. Les données antérieures de notre institution montrent qu'au moins 11% de nos patients sont obèses morbides. Les enquêteurs s'attendront donc à ce que 800 à 900 femmes souffrant d'obésité morbide accouchent dans notre établissement par an. Les enquêteurs prévoient de terminer le recrutement pour l'étude dans 1 à 2 ans.

Technique péridurale :

Une fois que le patient demande une péridurale de travail, la norme de soins habituelle pour le placement péridural sera initiée. Le patient aura au moins un cathéter intraveineux de 18 g et recevra une administration de liquide de 500 à 1 000 millilitres (mL). Les signes vitaux seront surveillés par l'infirmière du travail, y compris l'oxymétrie de pouls continue, la surveillance non invasive de la pression artérielle et la tocodynamométrie externe. Le temps mort d'anesthésie sera effectué par le prestataire d'anesthésie avec la participation de l'infirmière et du patient.

Tous les patients recevront une technique neuraxiale en position assise à L3/4 ou L4/5 en utilisant la perte de résistance au sérum physiologique. Dans le groupe DPE, une aiguille de Whitacre de 25 g sera utilisée pour ponctionner la dure-mère. Dans les deux groupes, le cathéter péridural sera enfilé sur 5 cm dans l'espace épidural avec une dose d'initiation de 15 ml de ropivacaïne 0,1 % avec du fentanyl (2 mcg/ml) pendant 6 minutes conformément à la pratique standard. L'analgésie du travail sera maintenue par un bolus intermittent programmé avec 6 ml de la même solution toutes les 45 minutes en commençant 30 minutes après la dose initiale. Les patients auront une analgésie péridurale contrôlée par le patient (PCEA) disponible avec une dose de 8 ml par demande, toutes les 10 minutes, pour une dose maximale de 45 ml pour chaque heure.

Affectation des cohortes d'étude :

Les participants à l'étude seront randomisés par séquence générée par ordinateur dans les bras EPL ou DPE, stratifiés par classe d'obésité (IMC ≥ 35

Protocole pour les accès douloureux paroxystiques

• Si le patient a un niveau irrégulier ou unilatéral, le prestataire retirera le cathéter à 1 cm de la peau et un bolus de 5 ml de mélange épidural. Comme la fréquence cardiaque fœtale permet le repositionnement maternel, la patiente sera allongée en position latérale avec le côté non bloqué en position dépendante. (jusqu'à 3 réglages de cathéter)
• Si le patient a des niveaux bilatéraux inférieurs à T10 à la glace, le patient recevra 5 ml de pompe péridurale, jusqu'à 3 fois en 15 minutes.
• Si le patient a des douleurs malgré les niveaux de T10, le prestataire administrera du Fentanyl 100 mcg par péridurale.
• Si l'analgésie continue malgré ces interventions jusqu'à 3 fois en 30 à 60 minutes, l'anesthésiste traitant déterminera si le cathéter péridural doit être remplacé.