Technika DPE w porodzie zewnątrzoponowym u kobiet chorobliwie otyłych

Cel badania:

Głównym celem tego badania jest ustalenie, czy istnieją różnice w jakości bloku między technikami DPE i standardowymi technikami EPL w znieczuleniu porodu u pacjentki z otyłością olbrzymią. Ustalenie wyższości techniki jest wielopłaszczyznowe i złożone; dlatego projekt badania określi zestaw mierzalnych wyników w celu oceny tych właściwości, które zostaną omówione w kolejnych sekcjach. Badacze stawiają hipotezę, że w porównaniu ze standardową EPL technika DPE znacznie poprawi jakość blokady w tej populacji.

Drugim celem pracy jest znalezienie optymalnego schematu podtrzymującego znieczulenia zewnątrzoponowego w populacji chorobliwie otyłej. W celu podtrzymania znieczulenia zewnątrzoponowego powszechną praktyką jest stosowanie ciągłego wlewu zewnątrzoponowego lub zaprogramowanego przerywanego bolusa przy użyciu 0,1% roztworu ropikikainy z fentanylem (2 µg/ml). Do tej pory nie ma randomizowanych badań prospektywnych, które oceniałyby schematy leczenia podtrzymującego w populacji chorobliwie otyłych rodzących. Wykazano, że chorobliwie otyli pacjenci mają zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej i wewnątrzczaszkowej, co zwiększa ciśnienie w przestrzeni nadtwardówkowej. Z powodu tego podwyższonego ciśnienia zwiększa się rozpiętość zewnątrzoponowa, co skutkuje wyższymi blokami czucia niż jest to konieczne do odpowiedniego znieczulenia porodu.15 Ważną konsekwencją jest to, że u chorobliwie otyłej rodzącej mogą wystąpić dodatkowe niepożądane skutki uboczne znieczulenia zewnątrzoponowego: zwiększona czynność oddechowa, zwiększona częstość występowania niedociśnienia i zwiększona blokada motoryczna.

Projekt i procedury:

Badacze proponują prospektywne, podwójnie ślepe, randomizowane badanie. Zgodnie z naszą populacją pacjentów i częstością występowania chorobliwej otyłości, rekrutacja prawdopodobnie nastąpi w ciągu 2 do 3 lat. Śledczy mają wskaźnik dostarczania 3500 rocznie. Wcześniejsze dane z naszej instytucji pokazują, że co najmniej 11% naszych pacjentów jest chorobliwie otyłych. Badacze spodziewają się zatem, że rocznie w naszej placówce rodzić będzie 800-900 chorobliwie otyłych kobiet. Badacze przewidują, że zakończą rekrutację do badania w ciągu 1-2 lat.

Technika zewnątrzoponowa:

Gdy pacjent poprosi o znieczulenie zewnątrzoponowe, rozpocznie się zwykły standard opieki nad znieczuleniem zewnątrzoponowym. Pacjent będzie miał co najmniej jeden cewnik dożylny 18 g i otrzyma podanie 500-1000 mililitrów (ml) płynów. Funkcje życiowe będą monitorowane przez pielęgniarkę porodową, w tym ciągły pulsoksymetr, nieinwazyjne monitorowanie ciśnienia krwi i zewnętrzną tokodynamometrię. Przerwa w znieczuleniu zostanie wykonana przez anestezjologa przy udziale pielęgniarki i pacjenta.

Wszyscy pacjenci otrzymają technikę neuroosiową w pozycji siedzącej na poziomie L3/4 lub L4/5 z wykorzystaniem utraty odporności na sól fizjologiczną. W grupie DPE do nakłucia opony twardej zostanie użyta igła Whitacre o masie 25 g. W obu grupach cewnik zewnątrzoponowy zostanie wkręcony na głębokość 5 cm w przestrzeń nadtwardówkową z dawką początkową 15 ml 0,1% ropiwakainy z fentanylem (2 µg/ml) przez 6 minut zgodnie ze standardową praktyką. Działanie przeciwbólowe podczas porodu będzie utrzymywane przez zaprogramowany przerywany bolus z 6 ml tego samego roztworu co 45 minut, począwszy od 30 minut po dawce początkowej. Pacjenci będą mieli dostęp do kontrolowanego przez pacjenta znieczulenia zewnątrzoponowego (PCEA) w dawce 8 ml na żądanie, co 10 minut, przy maksymalnej dawce 45 ml na godzinę.

Przydział kohort badawczych:

Uczestnicy badania zostaną losowo przydzieleni według wygenerowanej komputerowo sekwencji do ramion EPL lub DPE, stratyfikowani według klasy otyłości (BMI ≥35

Protokół bólu przebijającego

• Jeśli pacjent ma nierówny lub jednostronny poziom, dostawca usunie cewnik 1 cm od skóry i bolus 5 ml mieszanki zewnątrzoponowej. Ponieważ tętno płodu pozwala na zmianę pozycji matki, pacjentka będzie leżeć na boku z niezablokowanym bokiem w pozycji zależnej. (do 3 regulacji cewnika)
• Jeśli u pacjenta poziom obustronny jest poniżej T10 do lodu, pacjentowi zostanie podane 5 ml z pompy zewnątrzoponowej, do 3 razy w ciągu 15 minut.
• Jeśli pacjent odczuwa ból pomimo poziomów T10, dostawca poda fentanyl 100 mcg przez znieczulenie zewnątrzoponowe.
• Jeśli pomimo tych interwencji znieczulenie utrzymuje się do 3 razy w ciągu 30-60 minut, anestezjolog prowadzący określi, czy cewnik zewnątrzoponowy wymaga wymiany.