Técnica DPE em Epidural de Parto para Mulheres com Obesidade Mórbida

Propósito do estudo:

O objetivo principal deste estudo é determinar se existem diferenças na qualidade do bloqueio entre as técnicas DPE e EPL padrão para analgesia de parto em pacientes com obesidade mórbida. Estabelecer a superioridade de uma técnica é multifacetado e complexo; portanto, o desenho do estudo definirá um conjunto de resultados mensuráveis ​​para avaliar essas propriedades, que serão abordados nas seções subsequentes. Os investigadores levantam a hipótese de que, quando comparada ao EPL padrão, a técnica DPE melhorará significativamente a qualidade do bloqueio nessa população.

O objetivo secundário do estudo é encontrar um regime de manutenção ideal para analgesia epidural na população com obesidade mórbida. Para manutenção da analgesia peridural, é prática comum o uso de infusão peridural contínua ou bolus intermitente programado com solução de ropivicaína 0,1% com fentanil (2 mcg/mL). Até o momento, não há estudos prospectivos randomizados que investiguem regimes de manutenção na população de parturientes com obesidade mórbida. O que foi demonstrado é que pacientes com obesidade mórbida têm aumento da pressão intra-abdominal e intracraniana, o que aumenta a pressão no espaço epidural. Devido a essa pressão elevada, a propagação da peridural é aumentada, resultando em bloqueios sensoriais mais altos do que o necessário para analgesia de trabalho de parto adequada.15 Uma consequência importante é que a parturiente obesa mórbida pode apresentar efeitos colaterais indesejáveis ​​adicionais ao trabalho de parto peridural: aumento da função respiratória, aumento da incidência de hipotensão e aumento do bloqueio motor.

Projeto e procedimentos:

Os investigadores propõem um estudo prospectivo, duplo-cego e randomizado. De acordo com nossa população de pacientes e incidência de obesidade mórbida, a inscrição provavelmente ocorreria em um período de 2 a 3 anos. Os investigadores têm uma taxa de entrega de 3500 por ano. Dados anteriores de nossa instituição mostram que pelo menos 11% de nossos pacientes são obesos mórbidos. Os investigadores, portanto, esperam que 800-900 mulheres com obesidade mórbida tenham parto em nossa instituição por ano. Os investigadores esperam concluir a inscrição para o estudo em 1-2 anos.

Técnica epidural:

Assim que a paciente solicitar uma peridural de trabalho de parto, o padrão usual de cuidado para a colocação da peridural será iniciado. O paciente terá pelo menos um cateter intravenoso de 18g e receberá 500-1000 mililitros (mL) de administração de fluidos. Os sinais vitais serão monitorados pela enfermeira do parto, incluindo oximetria de pulso contínua, monitoramento não invasivo da pressão arterial e tocodinamometria externa. O intervalo da anestesia será realizado pelo anestesista com a participação da enfermeira e do paciente.

Todos os pacientes receberão uma técnica neuraxial na posição sentada em L3/4 ou L4/5 usando perda de resistência à solução salina. No grupo DPE, uma agulha Whitacre de 25 g será usada para puncionar a dura-máter. Em ambos os grupos, o cateter peridural será inserido 5 cm no espaço peridural com uma dose inicial de 15 ml de ropivacaína 0,1% com fentanil (2 mcg/ml) durante 6 minutos conforme a prática padrão. A analgesia de parto será mantida por bolus intermitente programado com 6 ml da mesma solução a cada 45 minutos iniciando 30 minutos após a dose inicial. Os pacientes terão disponível analgesia peridural controlada pelo paciente (PCEA) com dose de 8 ml por demanda, a cada 10 minutos, até uma dose máxima de 45 ml por hora.

Atribuição de Coortes de Estudo:

Os participantes do estudo serão randomizados por sequência gerada por computador para os braços EPL ou DPE, estratificados por classe de obesidade (IMC ≥35

Protocolo para dor irruptiva

• Se o paciente tiver nível irregular ou unilateral, o provedor retirará o cateter 1 cm da pele e 5 ml de mistura epidural em bolus. Como a frequência cardíaca fetal permite o reposicionamento materno, a paciente ficará em decúbito lateral com o lado não bloqueado na posição dependente. (até 3 ajustes de cateter)
• Se o paciente tiver níveis bilaterais abaixo de T10 para gelo, o paciente receberá 5 ml da bomba epidural, até 3 vezes em 15 minutos.
• Se o paciente sentir dor apesar dos níveis de T10, o profissional administrará Fentanil 100 mcg por via epidural.
• Se a analgesia continuar apesar dessas intervenções até 3 vezes em 30-60 minutos, o anestesiologista responsável determinará se o cateter peridural precisa ser substituído.