Technika DPE v porodním epidurálu pro morbidně obézní ženy

Účel studia:

Primárním účelem této studie je zjistit, zda existují rozdíly v kvalitě bloku mezi DPE a standardními technikami EPL pro porodní analgezii u morbidně obézního pacienta. Stanovení nadřazenosti techniky je mnohostranné a složité; návrh studie proto bude definovat soubor měřitelných výsledků pro posouzení těchto vlastností, kterým se budeme věnovat v následujících částech. Vyšetřovatelé předpokládají, že ve srovnání se standardní EPL technika DPE významně zlepší kvalitu bloku v této populaci.

Sekundárním účelem studie je nalézt optimální udržovací režim pro epidurální analgezii u morbidně obézní populace. Pro udržení epidurální analgezie je běžnou praxí používat buď kontinuální epidurální infuzi nebo programovaný intermitentní bolus s použitím 0,1% roztoku ropivikainu s fentanylem (2 mcg/ml). K dnešnímu dni neexistují žádné randomizované prospektivní studie, které by zkoumaly udržovací režimy u morbidně obézní rodičky. Bylo prokázáno, že super morbidně obézní pacienti mají zvýšený intraabdominální a intrakraniální tlak, což zvyšuje tlak v epidurálním prostoru. Kvůli tomuto zvýšenému tlaku se zvětšuje epidurální šíření, což má za následek vyšší senzorické blokády, než je nutné pro adekvátní porodní analgezii.15 Důležitým důsledkem je, že morbidně obézní rodička může pociťovat další nežádoucí vedlejší účinky k porodnímu epidurálu: zvýšená respirační funkce, zvýšený výskyt hypotenze a zvýšený motorický blok.

Design a postupy:

Vyšetřovatelé navrhují prospektivní, dvojitě zaslepenou, randomizovanou studii. Podle naší populace pacientů a výskytu morbidní obezity by k náboru pravděpodobně došlo během 2 až 3 let. Vyšetřovatelé mají rychlost dodání 3500 za rok. Předchozí údaje z našeho ústavu ukazují, že nejméně 11 % našich pacientů je morbidně obézních. Vyšetřovatelé proto očekávají, že v našem ústavu bude ročně rodit 800-900 morbidně obézních žen. Vyšetřovatelé očekávají dokončení zápisu do studie za 1–2 roky.

Epidurální technika:

Jakmile pacientka požádá o porodní epidurál, bude zahájena obvyklá standardní péče o epidurální umístění. Pacient bude mít alespoň jeden 18g intravenózní katétr a bude mu podáno 500-1000 mililitrů (ml) tekutiny. Vitaly budou monitorovány porodní sestrou, včetně kontinuální pulzní oxymetrie, neinvazivního monitorování krevního tlaku a externí tokodynamometrie. Anesteziologický time-out provede poskytovatel anestezie za účasti sestry a pacienta.

Všichni pacienti dostanou neuraxiální techniku ​​v sedě v L3/4 nebo L4/5 s využitím ztráty rezistence vůči fyziologickému roztoku. Ve skupině DPE bude k punkci tvrdé pleny použita 25g jehla Whitacre. V obou skupinách bude epidurální katétr zaveden 5 cm v epidurálním prostoru se zahajovací dávkou 15 ml ropivakainu 0,1% s fentanylem (2 mcg/ml) po dobu 6 minut podle standardní praxe. Porodní analgezie bude udržována naprogramovaným přerušovaným bolusem s 6 ml stejného roztoku každých 45 minut počínaje 30 minutami po úvodní dávce. Pacienti budou mít k dispozici pacientem kontrolovanou epidurální analgezii (PCEA) s dávkou 8 ml na požadavek, každých 10 minut, s maximální dávkou 45 ml na každou hodinu.

Přiřazení studijních kohort:

Účastníci studie budou randomizováni podle počítačem generované sekvence do ramen EPL nebo DPE, stratifikovaní podle třídy obezity (BMI ≥35

Protokol pro průlomovou bolest

• Pokud má pacient nerovnoměrnou nebo jednostrannou úroveň, poskytovatel vytáhne katétr 1 cm z kůže a bolusuje 5 ml epidurální směsi. Protože srdeční frekvence plodu umožňuje přemístění matky, pacientka bude ležet na boku s odblokovanou stranou v závislé poloze. (až 3 úpravy katétru)
• Pokud má pacient oboustranné hladiny pod T10 až led, bude pacientovi podáno 5 ml z epidurální pumpy až 3krát za 15 minut.
• Pokud má pacient bolesti navzdory hladinám T10, poskytovatel podá Fentanyl 100 mcg epidurálně.
• Pokud analgezie přetrvává i přes tyto intervence až 3krát během 30-60 minut, ošetřující anesteziolog určí, zda je nutné epidurální katétr vyměnit.