Tecnica DPE in travaglio epidurale per donne con obesità patologica

Scopo dello studio:

Lo scopo principale di questo studio è determinare se ci sono differenze nella qualità del blocco tra le tecniche DPE e EPL standard per l'analgesia del travaglio nel paziente patologicamente obeso. Stabilire la superiorità di una tecnica è multiforme e complesso; pertanto, il disegno dello studio definirà una serie di risultati misurabili per valutare queste proprietà, che saranno affrontate nelle sezioni successive. I ricercatori ipotizzano che rispetto all'EPL standard, la tecnica DPE migliorerà significativamente la qualità del blocco in questa popolazione.

Lo scopo secondario dello studio è trovare un regime di mantenimento ottimale per l'analgesia epidurale nella popolazione patologicamente obesa. Per il mantenimento dell'analgesia epidurale, è pratica comune utilizzare l'infusione epidurale continua o un bolo intermittente programmato utilizzando una soluzione di ropivicaina 0,1% con fentanil (2 mcg/mL). Ad oggi, non ci sono studi prospettici randomizzati che indaghino i regimi di mantenimento nella popolazione partoriente patologicamente obesa. Ciò che è stato dimostrato è che i pazienti super morbosamente obesi hanno un aumento della pressione intra-addominale e intracranica che aumenta la pressione nello spazio epidurale. A causa di questa pressione elevata, la diffusione epidurale è aumentata, determinando blocchi sensoriali più elevati di quelli necessari per un'adeguata analgesia del travaglio.15 Una conseguenza importante è che la partoriente patologicamente obesa può sperimentare ulteriori effetti collaterali indesiderati a un'epidurale del travaglio: aumento della funzione respiratoria, aumento dell'incidenza di ipotensione e aumento del blocco motorio.

Progettazione e procedure:

I ricercatori propongono uno studio prospettico, in doppio cieco, randomizzato. Secondo la nostra popolazione di pazienti e l'incidenza dell'obesità patologica, l'arruolamento avverrebbe probabilmente in un periodo da 2 a 3 anni. Gli investigatori hanno un tasso di consegna di 3500 all'anno. I dati precedenti del nostro istituto mostrano che almeno l'11% dei nostri pazienti è patologicamente obeso. Gli investigatori si aspetteranno quindi che 800-900 donne patologicamente obese partoriscano presso il nostro istituto all'anno. Gli investigatori prevedono di completare l'arruolamento per lo studio in 1-2 anni.

Tecnica epidurale:

Una volta che il paziente richiede un'epidurale del travaglio, verrà avviato il consueto standard di cura per il posizionamento epidurale. Il paziente avrà almeno un catetere endovenoso da 18 g e riceverà 500-1000 millilitri (ml) di somministrazione di liquidi. I segni vitali saranno monitorati dall'infermiere del lavoro, inclusa la pulsossimetria continua, il monitoraggio non invasivo della pressione sanguigna e la tocodinamometria esterna. Il time-out dell'anestesia sarà eseguito dall'anestesista con la partecipazione dell'infermiere e del paziente.

Tutti i pazienti riceveranno una tecnica neuroassiale in posizione seduta a L3/4 o L4/5 utilizzando la perdita di resistenza alla soluzione salina. Nel gruppo DPE, verrà utilizzato un ago Whitacre da 25 g per perforare la dura madre. In entrambi i gruppi, il catetere epidurale verrà inserito per 5 cm nello spazio epidurale con una dose iniziale di 15 ml di ropivacaina 0,1% con fentanil (2 mcg/ml) per 6 minuti come da pratica standard. L'analgesia del travaglio verrà mantenuta mediante bolo intermittente programmato con 6 ml della stessa soluzione ogni 45 minuti a partire da 30 minuti dopo la dose iniziale. I pazienti avranno a disposizione l'analgesia epidurale controllata dal paziente (PCEA) con una dose di 8 ml per richiesta, ogni 10 minuti, per una dose massima di 45 ml per ogni ora.

Assegnazione delle Coorti di Studio:

I partecipanti allo studio saranno randomizzati mediante sequenza generata dal computer ai bracci EPL o DPE, stratificati per classe di obesità (BMI ≥35

Protocollo per il dolore episodico intenso

• Se il paziente ha un livello irregolare o unilaterale, l'operatore ritirerà il catetere a 1 cm dalla pelle e un bolo di 5 ml di miscela epidurale. Poiché la frequenza cardiaca fetale consente il riposizionamento materno, il paziente giace in posizione laterale con il lato non bloccato nella posizione dipendente. (fino a 3 regolazioni del catetere)
• Se il paziente ha livelli bilaterali al di sotto di T10 al ghiaccio, al paziente verranno somministrati 5 ml di pompa epidurale, fino a 3 volte in 15 minuti.
• Se il paziente ha dolore nonostante i livelli di T10, il fornitore somministrerà Fentanyl 100 mcg tramite epidurale.
• Se l'analgesia continua nonostante questi interventi fino a 3 volte entro 30-60 minuti, l'anestesista curante determinerà se il catetere epidurale necessita di sostituzione.