Técnica DPE en trabajo de parto epidural para mujeres con obesidad mórbida

Propósito del estudio:

El objetivo principal de este estudio es determinar si existen diferencias en la calidad del bloqueo entre las técnicas DPE y EPL estándar para la analgesia del trabajo de parto en pacientes con obesidad mórbida. Establecer la superioridad de una técnica es multifacético y complejo; por lo tanto, el diseño del estudio definirá un conjunto de resultados medibles para evaluar estas propiedades, que se abordarán en las secciones posteriores. Los investigadores plantean la hipótesis de que, en comparación con la EPL estándar, la técnica DPE mejorará significativamente la calidad del bloque en esta población.

El propósito secundario del estudio es encontrar un régimen de mantenimiento óptimo para la analgesia epidural en la población con obesidad mórbida. Para el mantenimiento de la analgesia epidural, es práctica habitual utilizar infusión epidural continua o bolos intermitentes programados utilizando una solución de ropivicaína al 0,1% con fentanilo (2 mcg/mL). Hasta la fecha, no existen estudios prospectivos aleatorizados que investiguen los regímenes de mantenimiento en la población parturienta con obesidad mórbida. Lo que se ha demostrado es que los pacientes con obesidad súper mórbida tienen una presión intraabdominal e intracraneal aumentada, lo que aumenta la presión en el espacio epidural. Debido a esta presión elevada, la extensión epidural aumenta, lo que da como resultado bloqueos sensoriales más altos de lo necesario para una analgesia de parto adecuada.15 Una consecuencia importante es que la parturienta con obesidad mórbida puede experimentar efectos secundarios indeseables adicionales a la anestesia epidural: aumento de la función respiratoria, aumento de la incidencia de hipotensión y aumento del bloqueo motor.

Diseño y procedimientos:

Los investigadores proponen un ensayo aleatorizado prospectivo, doble ciego. De acuerdo con nuestra población de pacientes y la incidencia de obesidad mórbida, la inscripción probablemente ocurriría durante un período de 2 a 3 años. Los investigadores tienen una tasa de entrega de 3500 por año. Datos previos de nuestra institución muestran que al menos el 11% de nuestros pacientes son obesos mórbidos. Por lo tanto, los investigadores esperan que entre 800 y 900 mujeres con obesidad mórbida den a luz en nuestra institución por año. Los investigadores anticipan completar la inscripción para el estudio en 1-2 años.

Técnica epidural:

Una vez que la paciente solicite una epidural de trabajo de parto, se iniciará el estándar de atención habitual para la colocación de la epidural. El paciente tendrá al menos un catéter intravenoso de 18 g y recibirá una administración de fluidos de 500 a 1000 mililitros (ml). La enfermera de parto controlará los signos vitales, incluida la oximetría de pulso continua, el control no invasivo de la presión arterial y la tocodinamometría externa. El tiempo de espera de la anestesia lo realizará el anestesiólogo con la participación de la enfermera y el paciente.

Todos los pacientes recibirán una técnica neuroaxial en posición sentada en L3/4 o L4/5 utilizando la pérdida de resistencia a la solución salina. En el grupo DPE, se utilizará una aguja Whitacre de 25 g para puncionar la duramadre. En ambos grupos se introducirá el catéter epidural 5 cm en el espacio epidural con una dosis de inicio de 15 ml de ropivacaína al 0,1% con fentanilo (2 mcg/ml) durante 6 minutos según práctica habitual. La analgesia del parto se mantendrá mediante bolos intermitentes programados con 6 ml de la misma solución cada 45 minutos comenzando 30 minutos después de la dosis inicial. Los pacientes tendrán disponible analgesia epidural controlada por el paciente (PCEA) con una dosis de 8 ml por demanda, cada 10 minutos, para una dosis máxima de 45 ml por cada hora.

Asignación de Cohortes de Estudio:

Los participantes del estudio serán asignados al azar por secuencia generada por computadora a los brazos EPL o DPE, estratificados por clase de obesidad (IMC ≥35

Protocolo para el dolor irruptivo

• Si el nivel del paciente es desigual o unilateral, el proveedor retirará el catéter 1 cm de la piel y administrará un bolo de 5 ml de mezcla epidural. Como la frecuencia cardíaca fetal permite el cambio de posición de la madre, la paciente se acostará de lado con el lado desbloqueado en la posición dependiente. (hasta 3 ajustes de catéter)
• Si el paciente tiene niveles bilaterales por debajo de T10 al hielo, se le administrarán 5 ml fuera de la bomba epidural, hasta 3 veces en 15 minutos.
• Si el paciente tiene dolor a pesar de los niveles de T10, el proveedor administrará Fentanyl 100 mcg por vía epidural.
• Si la analgesia continúa a pesar de estas intervenciones hasta 3 veces en 30 a 60 minutos, el anestesiólogo a cargo determinará si es necesario reemplazar el catéter epidural.