DPE-techniek bij epidurale arbeid voor morbide zwaarlijvige vrouwen

Doel van de studie:

Het primaire doel van deze studie is om te bepalen of er verschillen zijn in blokkwaliteit tussen de DPE en standaard EPL-technieken voor arbeidsanalgesie bij de patiënt met morbide obesitas. Het vaststellen van superioriteit van een techniek is veelzijdig en complex; daarom zal het ontwerp van het onderzoek een reeks meetbare resultaten definiëren om deze eigenschappen te beoordelen, die in de volgende paragrafen aan de orde zullen komen. De onderzoekers veronderstellen dat in vergelijking met de standaard EPL de DPE-techniek de blokkwaliteit in deze populatie aanzienlijk zal verbeteren.

Het secundaire doel van de studie is het vinden van een optimaal onderhoudsregime voor epidurale analgesie in de populatie met morbide obesitas. Voor het behoud van epidurale analgesie is het gebruikelijk om ofwel continue epidurale infusie te gebruiken ofwel een geprogrammeerde intermitterende bolus met een oplossing van ropivicaïne 0,1% met fentanyl (2 mcg/ml). Tot op heden zijn er geen gerandomiseerde prospectieve studies die onderhoudsregimes onderzoeken in de populatie van morbide obese parturiënten. Wat is aangetoond, is dat patiënten met supermorbide obesitas een verhoogde intra-abdominale en intracraniale druk hebben, waardoor de druk in de epidurale ruimte toeneemt. Vanwege deze verhoogde druk wordt de epidurale spreiding vergroot, wat resulteert in sterkere sensorische blokkades dan nodig is voor adequate arbeidsanalgesie.15 Een belangrijk gevolg is dat de morbide zwaarlijvige parturiënte bijkomende ongewenste bijwerkingen kan ervaren bij een bevallingsruggenprik: verhoogde ademhalingsfunctie, verhoogde incidentie van hypotensie en toegenomen motorische blokkade.

Ontwerp en procedures:

De onderzoekers stellen een prospectieve, dubbelblinde, gerandomiseerde studie voor. Volgens onze patiëntenpopulatie en de incidentie van morbide obesitas, zou inschrijving waarschijnlijk plaatsvinden over een periode van 2 tot 3 jaar. De onderzoekers hebben een opleveringspercentage van 3500 per jaar. Uit eerdere gegevens van onze instelling blijkt dat ten minste 11% van onze patiënten morbide obesitas heeft. De onderzoekers verwachten daarom dat er jaarlijks 800-900 morbide obese vrouwen in onze instelling zullen bevallen. De onderzoekers verwachten de inschrijving voor de studie binnen 1-2 jaar te voltooien.

Epidurale techniek:

Zodra de patiënt een bevallingsruggenprik aanvraagt, wordt de gebruikelijke zorgstandaard voor epidurale plaatsing gestart. De patiënt heeft ten minste één intraveneuze katheter van 18 g en krijgt 500-1000 milliliter (ml) vloeistoftoediening. Vitals worden gecontroleerd door de arbeidsverpleegkundige, inclusief continue pulsoximetrie, niet-invasieve bloeddrukmonitoring en externe tocodynamometrie. Een time-out voor anesthesie wordt uitgevoerd door de anesthesiemedewerker in samenwerking met de verpleegkundige en de patiënt.

Alle patiënten krijgen een neuraxiale techniek in zittende positie op L3/4 of L4/5 met verlies van weerstand tegen zoutoplossing. In de DPE-groep wordt een Whitacre-naald van 25 g gebruikt om de dura te doorboren. In beide groepen wordt de epidurale katheter 5 cm in de epidurale ruimte geschroefd met een startdosis van 15 ml ropivacaïne 0,1% met fentanyl (2 mcg/ml) gedurende 6 minuten volgens de standaardpraktijk. De analgesie tijdens de bevalling wordt gehandhaafd door een geprogrammeerde intermitterende bolus met 6 ml van dezelfde oplossing elke 45 minuten, te beginnen 30 minuten na de initiële dosis. Patiënten hebben patiëntgecontroleerde epidurale analgesie (PCEA) beschikbaar met een dosis van 8 ml per vraag, elke 10 minuten, voor een maximale dosis van 45 ml per uur.

Toewijzing van studiecohorten:

Studiedeelnemers worden gerandomiseerd door computergegenereerde sequentie naar EPL- of DPE-armen, gestratificeerd naar zwaarlijvigheidsklasse (BMI ≥35

Protocol voor doorbraakpijn

• Als de patiënt een ongelijk of eenzijdig niveau heeft, zal de zorgverlener de katheter op 1 cm van de huid terugtrekken en een bolus van 5 ml epidurale mix toedienen. Omdat de hartslag van de foetus herpositionering van de moeder mogelijk maakt, zal de patiënt in zijligging liggen met de niet-geblokkeerde zijde in de afhankelijke houding. (tot 3 katheteraanpassingen)
• Als de patiënt bilaterale niveaus heeft die lager zijn dan T10 tot ijs, krijgt de patiënt 5 ml van de epidurale pomp toegediend, tot 3 keer in 15 minuten.
• Als de patiënt ondanks de T10-waarden pijn heeft, zal de leverancier fentanyl 100 mcg via een ruggenprik toedienen.
• Als de pijnstilling ondanks deze ingrepen tot 3 maal toe binnen 30-60 minuten aanhoudt, zal de behandelend anesthesioloog bepalen of de epidurale katheter vervangen moet worden.