DPE-teknik i förlossningsepidural för sjukligt feta kvinnor

Syftet med studien:

Det primära syftet med denna studie är att fastställa om det finns skillnader i blockkvalitet mellan DPE och standard EPL-tekniker för förlossningsanalgesi hos den sjukligt feta patienten. Att etablera en tekniks överlägsenhet är mångfacetterat och komplext; Därför kommer utformningen av studien att definiera en uppsättning mätbara resultat för att bedöma dessa egenskaper, som kommer att behandlas i de efterföljande avsnitten. Utredarna antar att jämfört med standard EPL kommer DPE-tekniken att avsevärt förbättra blockkvaliteten i denna population.

Det sekundära syftet med studien är att hitta en optimal underhållsregim för epidural analgesi hos den sjukligt feta befolkningen. För upprätthållande av epidural analgesi är det vanligt att använda antingen kontinuerlig epidural infusion eller en programmerad intermittent bolus med en lösning av ropivicain 0,1 % med fentanyl (2 mikrogram/ml). Hittills finns det inga randomiserade prospektiva studier som undersöker underhållsregimer i den sjukligt feta förlossningspopulationen. Det som har visat sig är att supersjukligt feta patienter har ökat intraabdominalt och intrakraniellt tryck vilket ökar trycket i epiduralrummet. På grund av detta förhöjda tryck ökar epidural spridning, vilket resulterar i högre sensoriska blockeringar än nödvändigt för adekvat förlossningsanalgesi.15 En viktig konsekvens är att den sjukligt feta förlossningen kan uppleva ytterligare oönskade biverkningar till en förlossningsepdural: ökad andningsfunktion, ökad förekomst av hypotoni och ökad motorisk blockering.

Design och procedurer:

Utredarna föreslår en prospektiv, dubbelblind, randomiserad studie. Enligt vår patientpopulation och förekomsten av sjuklig fetma skulle inskrivning troligen ske under en 2 till 3-årsperiod. Utredarna har en leveranstakt på 3500 per år. Tidigare data från vår institution visar att minst 11 % av våra patienter är sjukligt feta. Utredarna förväntar sig därför att 800-900 sjukligt feta kvinnor ska förlossa på vår institution per år. Utredarna räknar med att slutföra registreringen för studien inom 1-2 år.

Epidural teknik:

När patienten begär en förlossningsepidural kommer den vanliga standarden för vård för epiduralplacering att inledas. Patienten kommer att ha minst en 18g intravenös kateter och kommer att få 500-1000 milliliter (mL) vätska. Vitals kommer att övervakas av förlossningssköterskan, inklusive kontinuerlig pulsoximetri, icke-invasiv blodtrycksövervakning och extern tokodynometri. Anestesitime-out kommer att utföras av narkosläkaren med medverkan från sjuksköterskan och patienten.

Alla patienter kommer att få en neuraxiell teknik i sittande läge vid L3/4 eller L4/5 med förlust av motstånd mot saltlösning. I DPE-gruppen kommer en 25-g Whitacre-nål att användas för att punktera duran. I båda grupperna kommer epiduralkatetern att träs in 5 cm i epiduralutrymmet med en startdos på 15 ml ropivakain 0,1 % med fentanyl (2 mcg/ml) under 6 minuter enligt standardpraxis. Förlossningsanalgesin kommer att upprätthållas genom programmerad intermittent bolus med 6 ml av samma lösning var 45:e minut med start 30 minuter efter den initiala dosen. Patienterna kommer att ha patientkontrollerad epidural analgesi (PCEA) tillgänglig med en dos på 8 ml per behov, var 10:e minut, för en maximal dos på 45 ml för varje timme.

Tilldelning av studiekohorter:

Studiedeltagare kommer att randomiseras genom datorgenererad sekvens till EPL- eller DPE-armar, stratifierade efter klass av fetma (BMI ≥35

Protokoll för genombrottssmärta

• Om patienten har ojämn eller unilateral nivå kommer läkaren att dra ut katetern 1 cm från huden och bolus 5 ml epiduralmix. Eftersom fostrets hjärtfrekvens tillåter moderns ompositionering, kommer patienten att ligga i sidled med oblockerad sida i beroende position. (upp till 3 kateterjusteringar)
• Om patienten har bilaterala nivåer under T10 till is, kommer patienten att administreras 5 ml från epiduralpumpen, upp till 3 gånger på 15 minuter.
• Om patienten har smärta trots T10-nivåer kommer leverantören att administrera Fentanyl 100 mcg via epidural.
• Om analgesin fortsätter trots dessa ingrepp upp till 3 gånger inom 30-60 minuter kommer den behandlande anestesiläkaren att avgöra om epiduralkatetern behöver bytas ut.