"Commutez soit près de la suppression, soit des milliers" (SESOTHO)

Contexte et justification de l'étude :

Le Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida (ONUSIDA) a lancé les objectifs 90-90-90 pour 2020 sur la base des résultats de preuves scientifiques récemment acquises selon lesquelles - quel que soit le nombre de CD4 - un traitement antirétroviral (ART) précoce pour les personnes séropositives leur est bénéfique et prévient la transmission du VIH. L'ONUSIDA s'attend à ce que les objectifs 90-90-90 conduisent à une réduction de l'incidence mondiale annuelle du VIH de 2 millions actuellement à 500 000 d'ici 2020.

Une étape cruciale pour atteindre le troisième pilier des objectifs 90-90-90 de l'ONUSIDA - 90 % de suppression virale chez les personnes séropositives sous traitement - et garantir ainsi un résultat de traitement réussi est le suivi et la gestion de l'échec du traitement antirétroviral de première intention.

Depuis 2013, l'OMS recommande la mesure de routine de la charge virale (rVL) comme stratégie de surveillance privilégiée dans les pays à ressources limitées et définit l'échec virologique comme une CV confirmée de 1000 copies/mL malgré une bonne observance. Plus précisément, les directives recommandent qu'en cas de CV ≥ 1000 copies/mL, le patient subisse une assistance à l'observance renforcée et un deuxième test de CV 3 mois plus tard. Une seconde CV ≥ 1 000 copies/mL avec une bonne observance confirmée déclencherait le passage à un schéma thérapeutique de deuxième ligne, alors que si la CV est < 1 000 copies/mL, le patient doit continuer le TAR de première ligne sans modification. Cependant, le seuil optimal pour définir l'échec virologique et la nécessité de changer de traitement antirétroviral n'a pas encore été déterminé. En fait, les personnes dont les niveaux de CV sont inférieurs à 1000 copies/mL, mais pas complètement supprimés (généralement définis comme 50 à 100 copies/mL), courent un risque accru de mutations de résistance aux médicaments (DRM) et d'échec virologique ultérieur. Une étude récemment publiée par notre consortium de recherche au Lesotho indique des résultats similaires, démontrant une accumulation significative de mutations de résistance aux médicaments chez les patients présentant des niveaux de CV inférieurs à 1 000 copies/mL.

Le seuil de CV de 1 000 copies/mL recommandé par l'OMS et les directives nationales du Lesotho pour le passage au TAR de deuxième ligne risque de manquer un nombre important de patients sous TAR de première ligne avec une réplication virale persistante inférieure à 1 000 copies/mL avec DRM . Dans les milieux à ressources limitées où la surveillance de la CV n'est pas aussi fréquente que dans les pays à revenu élevé, cela pourrait avoir de graves conséquences : après une CV inférieure à 1 000 copies/mL, le patient peut ne pas recevoir de CV de suivi pendant un an, et peut donc continuer sur un régime défaillant pendant une longue période de temps. En conclusion, ces patients présentent un risque accru de DRM, d'accumulation d'autres mutations de résistance, de transmission de virus résistants aux médicaments et d'échec virologique ultérieur.

Hypothèse d'étude :

Notre consortium de recherche émet l'hypothèse que chez les patients sous TAR de première ligne avec deux mesures consécutives de CV non supprimées égales/plus de 100 copies/mL, où la deuxième CV est comprise entre 100 et 999 copies/mL, passer au TAR de deuxième ligne (groupe d'intervention) conduira à un taux plus élevé de resuppression virale (CV < 50 copies/mL) et est donc supérieur par rapport au non passage au TAR de deuxième intention selon les directives de l'OMS (groupe témoin, traitement standard).

Étudier le design:

Multicentrique (2-12 centres), en groupes parallèles (répartition 1:1), en ouvert, de supériorité, étude clinique prospective randomisée.