"Schakel ofwel in de buurt van onderdrukking of DUIZEND" (SESOTHO)

Studie achtergrond & rationeel:

Het Joint United Nations Program on HIV/AIDS (UNAIDS) lanceerde de 90-90-90-doelstellingen voor 2020 op basis van het resultaat van nieuw verworven wetenschappelijk bewijs dat - ongeacht het CD4-aantal - vroegtijdige antiretrovirale behandeling (ART) voor hiv-positieve personen is gunstig voor hen en voorkomt overdracht van HIV. UNAIDS verwacht dat de 90-90-90-doelstellingen zullen leiden tot een vermindering van de jaarlijkse wereldwijde hiv-incidentie van 2 miljoen nu tot 500.000 in 2020.

Een cruciale stap om de derde pijler van de doelstellingen van UNAIDS 90-90-90 te bereiken - 90% virale onderdrukking bij hiv-positieve personen die worden behandeld - en zo een succesvol behandelingsresultaat te garanderen, is het monitoren en beheersen van eerstelijns ART-falen.

Sinds 2013 beveelt de WHO routinematige meting van de virale belasting (rVL) aan als de geprefereerde monitoringstrategie in omgevingen met beperkte middelen en definieert virologisch falen als bevestigde VL 1000 kopieën/ml ondanks goede therapietrouw. In het bijzonder bevelen de richtlijnen aan dat in het geval van een VL ≥ 1000 kopieën/ml de patiënt verbeterde therapietrouw moet ondergaan en 3 maanden later een tweede VL-test moet ondergaan. Een tweede VL ≥ 1000 kopieën/ml met bevestigde goede therapietrouw zou de overstap naar een tweedelijnsregime triggeren, terwijl als de VL < 1000 kopieën/ml is, de patiënt ongewijzigd eerstelijns ART moet voortzetten. De optimale drempel voor het definiëren van virologisch falen en de noodzaak om van ART-regime te wisselen is echter nog niet vastgesteld. In feite lopen mensen met VL-waarden van minder dan 1000 kopieën/ml, maar niet volledig onderdrukt (meestal gedefinieerd als 50-100 kopieën/ml), een verhoogd risico op geneesmiddelresistentiemutaties (DRM) en daaropvolgend virologisch falen. Een onlangs gepubliceerde studie van ons onderzoeksconsortium in Lesotho geeft vergelijkbare bevindingen aan, die een significante accumulatie van geneesmiddelresistentiemutaties aantonen bij patiënten met VL-waarden van minder dan 1000 kopieën/ml.

De VL-drempel van 1000 kopieën/ml aanbevolen door de WHO en de nationale richtlijnen van Lesotho voor de overstap naar tweedelijns ART zal waarschijnlijk een aanzienlijk aantal patiënten op eerstelijns ART missen met aanhoudende virusreplicatie onder 1000 kopieën/ml met DRM . In omgevingen met beperkte middelen waar VL-monitoring niet zo frequent is als in landen met een hoog inkomen, kan dit ernstige gevolgen hebben: na een VL van minder dan 1000 kopieën/ml krijgt de patiënt mogelijk een jaar lang geen follow-up VL, en kan dus gedurende een lange periode doorgaan met een falend regime. Concluderend, dergelijke patiënten lopen een verhoogd risico op DRM, accumulatie van verdere resistentiemutaties, geneesmiddelresistente virusoverdracht en daaropvolgend virologisch falen.

Studie hypothese:

Ons onderzoeksconsortium veronderstelt dat bij patiënten op eerstelijns ART met twee opeenvolgende niet-onderdrukte VL-metingen gelijk aan/meer dan 100 kopieën/ml, waarbij de tweede VL tussen 100 en 999 kopieën/ml ligt, overschakelen naar tweedelijns ART (interventiegroep) zal leiden tot een hogere mate van virale resuppressie (VL < 50 kopieën/ml) en is daarom superieur in vergelijking met het niet overschakelen naar tweedelijns ART volgens de WHO-richtlijnen (controlegroep, zorgstandaard).

Studie opzet:

Multicenter (2-12 centra), parallelle groep (1:1 toewijzing), open-label, superioriteit, prospectief gerandomiseerd klinisch onderzoek.