"Wechseln Sie entweder nahe Unterdrückung oder TAUSEND" (SESOTHO)

Studienhintergrund & Begründung:

Das Gemeinsame Programm der Vereinten Nationen zu HIV/AIDS (UNAIDS) hat die 90-90-90-Ziele für 2020 auf der Grundlage neu gewonnener wissenschaftlicher Erkenntnisse eingeführt, dass – unabhängig von der CD4-Zahl – eine frühe antiretrovirale Behandlung (ART) für HIV-positive Personen möglich ist ist für sie von Vorteil und verhindert eine HIV-Übertragung. UNAIDS erwartet, dass die 90-90-90-Ziele zu einer Verringerung der jährlichen weltweiten HIV-Inzidenz von derzeit 2 Millionen auf 500.000 bis 2020 führen werden.

Ein entscheidender Schritt, um die dritte Säule der UNAIDS 90-90-90-Ziele zu erreichen – 90 % Virussuppression bei HIV-positiven Personen unter Behandlung – und somit ein erfolgreiches Behandlungsergebnis sicherzustellen, ist die Überwachung und Behandlung des Erstlinien-ART-Versagens.

Seit 2013 empfiehlt die WHO die routinemäßige Messung der Viruslast (rVL) als bevorzugte Überwachungsstrategie in Umgebungen mit begrenzten Ressourcen und definiert virologisches Versagen als bestätigte VL 1000 Kopien/ml trotz guter Adhärenz. Die Leitlinien empfehlen insbesondere, dass sich der Patient im Falle einer VL ≥ 1000 Kopien/ml einer erweiterten Adhärenzunterstützung und einem zweiten VL-Test 3 Monate später unterziehen sollte. Eine zweite VL ≥ 1000 Kopien/ml mit bestätigter guter Adhärenz würde den Wechsel zu einem Zweitlinienregime auslösen, während bei einer VL < 1000 Kopien/ml der Patient die unveränderte Erstlinien-ART fortsetzen sollte. Der optimale Schwellenwert zur Definition des virologischen Versagens und der Notwendigkeit eines Wechsels des ART-Regimes wurde jedoch noch nicht bestimmt. Tatsächlich sind Menschen mit VL-Werten von weniger als 1000 Kopien/ml, aber nicht vollständig unterdrückt (normalerweise definiert als 50-100 Kopien/ml), einem erhöhten Risiko für Arzneimittelresistenzmutationen (DRM) und nachfolgendem virologischem Versagen ausgesetzt. Eine kürzlich veröffentlichte Studie unseres Forschungskonsortiums in Lesotho weist auf ähnliche Ergebnisse hin und zeigt eine signifikante Häufung von Arzneimittelresistenzmutationen bei Patienten mit VL-Werten von weniger als 1000 Kopien/ml.

Der von der WHO und den nationalen Richtlinien von Lesotho empfohlene VL-Schwellenwert von 1000 Kopien/ml für die Umstellung auf Zweitlinien-ART wird wahrscheinlich eine beträchtliche Anzahl von Patienten in Erstlinien-ART mit anhaltender Virusreplikation unter 1000 Kopien/ml mit DRM übersehen . In Umgebungen mit begrenzten Ressourcen, in denen die VL-Überwachung nicht so häufig ist wie in Ländern mit hohem Einkommen, könnte dies schwerwiegende Folgen haben: Nach einer VL unter 1000 Kopien/ml erhält der Patient möglicherweise bis zu einem Jahr lang keine Follow-up-VL und daher kann ein versagendes Regime für einen langen Zeitraum fortgesetzt werden. Zusammenfassend besteht bei solchen Patienten ein erhöhtes Risiko für DRM, Akkumulation weiterer Resistenzmutationen, arzneimittelresistente Virusübertragung und nachfolgendes virologisches Versagen.

Studienhypothese:

Unser Forschungskonsortium stellt die Hypothese auf, dass bei Patienten in Erstlinien-ART mit zwei aufeinanderfolgenden nicht unterdrückten VL-Messungen gleich/mehr als 100 Kopien/ml, wobei die zweite VL zwischen 100 und 999 Kopien/ml liegt, auf Zweitlinien-ART umgestellt wird (Interventionsgruppe) führt zu einer höheren Virusresuppressionsrate (VL < 50 Kopien/ml) und ist damit dem Nicht-Wechsel auf eine Zweitlinien-ART nach WHO-Leitlinien (Kontrollgruppe, Behandlungsstandard) überlegen.

Studiendesign:

Multizentrisch (2–12 Zentren), Parallelgruppen (1:1-Zuordnung), Open-Label, Überlegenheit, prospektive randomisierte klinische Studie.