"Přepnout buď blízko potlačení, nebo tisíc" (SESOTHO)

Studijní pozadí a racionální:

Společný program OSN pro HIV/AIDS (UNAIDS) zavedl cíle 90-90-90 pro rok 2020 na základě výsledku nově získaných vědeckých důkazů, že – bez ohledu na počet CD4 – včasná antiretrovirová léčba (ART) u HIV pozitivních jedinců. je pro ně prospěšná a zabraňuje přenosu HIV. UNAIDS očekává, že cíle 90-90-90 povedou ke snížení ročního celosvětového výskytu HIV ze současných 2 milionů na 500 000 do roku 2020.

Rozhodujícím krokem k dosažení třetího pilíře cílů UNAIDS 90-90-90 – 90% virové suprese mezi HIV pozitivními jedinci na léčbě – a tím k zajištění úspěšného výsledku léčby, je monitorování a řízení selhání ART první linie.

Od roku 2013 WHO doporučuje rutinní měření virové zátěže (rVL) jako preferovanou strategii monitorování v podmínkách s omezenými zdroji a definuje virologické selhání jako potvrzené VL 1000 kopií/ml navzdory dobré adherenci. Konkrétně směrnice doporučují, aby v případě VL ≥ 1000 kopií/ml pacient podstoupil zvýšenou podporu adherence a druhý test VL o 3 měsíce později. Druhá VL ≥ 1000 kopií/ml s potvrzenou dobrou adherencí by spustila přechod na režim druhé linie, zatímco pokud je VL < 1000 kopií/ml, pacient by měl pokračovat v nezměněné ART první linie. Optimální práh pro definování virologického selhání a nutnost změny režimu ART však dosud nebyl stanoven. Ve skutečnosti jsou lidé s hladinami VL nižšími než 1000 kopií/ml, ale ne zcela potlačenými (obvykle definováno jako 50–100 kopií/ml), vystaveni zvýšenému riziku mutací lékové rezistence (DRM) a následného virologického selhání. Nedávno publikovaná studie našeho výzkumného konsorcia v Lesothu naznačuje podobná zjištění, která prokazuje významnou akumulaci mutací lékové rezistence u pacientů s hladinami VL nižšími než 1000 kopií/ml.

Prahová hodnota VL 1000 kopií/ml doporučená WHO a národními směrnicemi Lesotho pro přechod na ART druhé linie pravděpodobně vynechá značný počet pacientů na ART první linie s přetrvávající replikací viru pod 1000 kopií/ml s DRM . V prostředí s omezenými zdroji, kde monitorování VL není tak časté jako v zemích s vysokými příjmy, by to mohlo mít vážné důsledky: po VL pod 1000 kopií/ml nemusí pacient dostat následnou VL po dobu až jednoho roku a tak může pokračovat v selhávajícím režimu po dlouhou dobu. Závěrem lze říci, že takoví pacienti jsou vystaveni zvýšenému riziku DRM, akumulaci dalších rezistenčních mutací, přenosu viru rezistentního na léky a následnému virologickému selhání.

Studijní hypotéza:

Naše výzkumné konsorcium předpokládá, že u pacientů na ART první linie se dvěma po sobě jdoucími nepotlačenými měřeními VL rovnými/více než 100 kopií/ml, kde druhá VL je mezi 100 a 999 kopiemi/ml, přejít na ART druhé linie (intervenční skupina) povede k vyšší míře virové resuprese (VL < 50 kopií/ml), a je tedy lepší ve srovnání s nepřevedením na ART druhé linie podle doporučení WHO (kontrolní skupina, standardní péče).

Studovat design:

Multicentrická (2-12 center), paralelní skupina (rozdělení 1:1), otevřená, superiorita, prospektivní randomizovaná klinická studie.