„Przełącz albo prawie tłumienie, albo tysiące” (SESOTHO)

Tło studiów i racjonalne:

Wspólny Program Narodów Zjednoczonych ds. HIV/AIDS (UNAIDS) wyznaczył cele 90-90-90 na rok 2020 w oparciu o wyniki nowo uzyskanych dowodów naukowych, że – niezależnie od liczby CD4 – wczesne leczenie antyretrowirusowe (ART) osób zakażonych wirusem HIV jest dla nich korzystny i zapobiega przenoszeniu wirusa HIV. UNAIDS oczekuje, że cele 90-90-90 doprowadzą do zmniejszenia rocznej globalnej liczby zachorowań na HIV z obecnych 2 milionów do 500 000 do 2020 roku.

Kluczowym krokiem do osiągnięcia trzeciego filaru celów UNAIDS 90-90-90 – 90% supresji wirusa wśród osób zakażonych wirusem HIV w trakcie leczenia – a tym samym zapewnienia pomyślnego wyniku leczenia, jest monitorowanie i postępowanie w przypadku niepowodzenia pierwszej linii ART.

Od 2013 roku WHO zaleca rutynowe oznaczanie miana wirusa (rVL) jako preferowaną strategię monitorowania w warunkach ograniczonych zasobów i definiuje niepowodzenie wirusologiczne jako potwierdzone VL 1000 kopii/ml pomimo dobrego przestrzegania zaleceń. W szczególności wytyczne zalecają, aby w przypadku VL ≥ 1000 kopii/ml pacjent przeszedł wzmocnione wsparcie przestrzegania zaleceń i drugi test VL 3 miesiące później. Drugie VL ≥ 1000 kopii/ml z potwierdzonym dobrym przyleganiem spowodowałoby przejście na schemat drugiego rzutu, natomiast jeśli VL wynosi < 1000 kopii/ml, pacjent powinien kontynuować niezmienioną pierwszą linię ART. Nie określono jednak jeszcze optymalnego progu niepowodzenia wirusologicznego i konieczności zmiany schematu ART. W rzeczywistości ludzie z poziomami VL poniżej 1000 kopii/ml, ale nie w pełni stłumionymi (zwykle definiowanymi jako 50-100 kopii/ml), są narażeni na zwiększone ryzyko mutacji lekooporności (DRM) i późniejszego niepowodzenia wirusologicznego. Niedawno opublikowane badanie naszego konsorcjum badawczego w Lesotho wskazuje na podobne wyniki, wykazując znaczną akumulację mutacji oporności na leki u pacjentów z poziomem VL poniżej 1000 kopii/ml.

Próg VL wynoszący 1000 kopii/ml zalecany przez WHO i krajowe wytyczne Lesotho dla przejścia na ART drugiej linii prawdopodobnie pominie znaczną liczbę pacjentów stosujących ART pierwszej linii z utrzymującą się replikacją wirusa poniżej 1000 kopii/ml z DRM . W warunkach ograniczonych zasobów, gdzie monitorowanie VL nie jest tak częste jak w krajach o wysokich dochodach, może to mieć poważne konsekwencje: po VL poniżej 1000 kopii/ml pacjent może nie otrzymać kontrolnej VL przez okres do roku i w związku z tym może kontynuować nieskuteczny schemat leczenia przez długi czas. Podsumowując, tacy pacjenci są narażeni na zwiększone ryzyko DRM, akumulacji dalszych mutacji oporności, transmisji wirusa lekoopornego i późniejszego niepowodzenia wirusologicznego.

Hipoteza badawcza:

Nasze konsorcjum badawcze stawia hipotezę, że u pacjentów poddawanych pierwszej linii ART, u których dwa kolejne pomiary VL bez supresji są równe/więcej niż 100 kopii/ml, gdzie druga VL wynosi od 100 do 999 kopii/ml, należy przejść na drugą linię ART (grupa interwencyjna) doprowadzi do wyższego wskaźnika resupresji wirusowej (VL < 50 kopii/ml) i dlatego jest korzystniejszy niż brak zmiany na ART drugiej linii zgodnie z wytycznymi WHO (grupa kontrolna, standardowa opieka).

Projekt badania:

Wieloośrodkowe (2-12 ośrodków), grupy równoległe (przydział 1:1), otwarte, prospektywne, randomizowane badanie kliniczne o wyższości.